КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент со смешанным типом синдрома раздраженного кишечника
Клинический случай из практики Кашух Е.А.
врач-гастроэнтеролог, к.м.н., ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
Актуальность проблемы
- Синдром раздраженного кишечника (СРК) — хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула1.
- СРК страдают от 10% до 13% населения, преимущественно женщины в возрасте от 30 до 50 лет1.
- В основе развития СРК — изменение микробиоты в сочетании с нарушением функции слизисто-эпителиального барьера1.
- СРК смешанного типа (чередование диареи и запора) является одним из самых распространенных (33,9%)2.
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. 2021.
- Almario, Christopher V. et al. Prevalence and Burden of Illness of Rome IV Irritable Bowel Syndrome in the United States: Results From a Nationwide Cross-Sectional StudyGastroenterology, Volume 165, Issue 6, 1475–1487.
Пациентка, 30 лет
Жалобы на:
- Спастические боли в околопупочной области без очевидной связи с приемом пищи, менструальным циклом.
- Усиление болей перед дефекацией и исчезновение после опорожнения кишечника.
- Чередование эпизодов жидкого стула (тип 6 по Бристольской шкале) с эпизодами запора (тип стула 1–2 по Бристольской шкале) и эпизодами нормального стула (3–4 по Бристольской шкале) без патологических примесей.
- Вздутие живота, избыточное газообразование к вечеру вне зависимости от питания.
Анамнез заболевания — 1
- Указанные жалобы беспокоят с раннего детства.
- Неоднократно обращалась к терапевтам, гастроэнтерологам. Последнее обследование около 9 месяцев назад в связи с усилением запоров, появлением крови в кале.
- По результатам проводившегося лабораторного обследования (клинический, б/х анализ крови, копрограмма, посев кала на кишечные инфекции) отклонения от нормы не выявлено.
- По результатам колоноскопии и УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено.
- Установлен диагноз «синдром раздраженного кишечника с запорами».
- По назначению гастроэнтеролога принимала макрогол, спазмолитики, рифаксимин с хорошим эффектом.
- Осмотрена колопроктологом, выявлена анальная трещина на фоне запоров, даны рекомендации по местной терапии.
Анамнез заболевания — 2
- Настоящее обострение заболевания началось около месяца назад, когда стала отмечать указанные жалобы.
- Эпизоды диареи на момент обращения превалируют над эпизодами запоров.
- Связывает со сменой работы и повышенным стрессом на этом фоне.
- Самостоятельно принимала назначенные ранее гастроэнтерологом препараты без выраженного положительного эффекта.
Анамнез жизни
- Родилась недоношенной (34 недели гестации).
- После рождения получала преимущественно искусственное вскармливание.
- В раннем возрасте кожное заболевание, расцененное как диатез.
- Хронические заболевания со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и мочевыделительной систем отрицает.
- Наследственный анамнез: у бабушки рак толстой кишки в 67 лет.
- Аллергия на цитрусовые.
- Злоупотребление алкоголем, курение и употребление ПАВ отрицает.
- Не замужем, детей нет.
- Работает продавцом-консультантом.
- Отмечает тревожность, склонность к депрессивным состояниям.
Объективный осмотр
- Общее состояние относительно удовлетворительное.
- Температура тела 36,7 °С.
- ИМТ 21,5 кг/м2.
- В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
- АД 100 и 70 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту.
- Живот мягкий, немного вздут.
- При пальпации живот болезненный в околопупочной области, правой подвздошной области, по ходу толстой кишки.
- Аппендикулярные симптомы отрицательные.
- Стул был однократно утром, жидкий (тип 6 по Бристольской шкале), без патологических примесей.
Лабораторное обследование — 1
Клинический анализ крови
- С-реактивный белок — 0 мг/л (норма)
Биохимический анализ крови
Копрограмма
№ПМ-RX-2025-03-055
Какое лабораторное дообследование требуется для исключения органических причин нарушения стула?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2025-03-055
Лабораторное обследование — 2
Иные исследования кала
Исследование кала на возбудителей кишечных инфекций (ПЦР)
№ПМ-RX-2025-03-055
Каков объем инструментального обследования у пациентки?
УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; СИБР — синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Правильный ответ:
Эндоскопическое и ультразвуковое обследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с проведением биопсии позволяет исключить органические заболевания. Дыхательный водородный тест с глюкозой или лактулозой позволяет исключить синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке как причину жалоб на нарушение стула и вздутие живота1.
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. 2021.
№ПМ-RX-2025-03-055
Инструментальное обследование — 1
- УЗИ органов брюшной полости: печень — в размерах не увеличена, сосудистый рисунок не нарушен. Желчный пузырь не увеличен. Контуры четкие, ровные. Стенка не утолщена. Просвет анэхогенный, однородный. Поджелудочная железа — структура однородная. Селезенка в размерах не увеличена. Контуры четкие, ровные. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Селезеночная вена не расширена. Свободная жидкость не визуализируется.
- Заключение: органической патологии на момент осмотра не обнаружено.
- Дыхательный водородный тест с лактулозой: отрицательный. Избытка продукции водорода в течение 120 минут исследования не обнаружено.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
Инструментальное обследование — 2
- ЭГДС: пищевод проходим, слизистая во всех отделах розовая, зона переходного эпителия ровная, расположена правильно. Хиатальное отверстие диафрагмы смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом, стенки эластичные, складки правильные. Слизистая желудка розовая, сосудистый рисунок четкий. Привратник сомкнут, проходим свободно. Слизистая луковицы и залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки розовая, сосудистый рисунок четкий, рельеф правильный. Взяты биопсии из луковицы и залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.
- Заключение: органической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено. Гистологическое исследование залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки без признаков целиакии.
- Колоноилеоскопия: в перианальной области без особенностей. Аппарат проведен в купол слепой кишки, заведен за баугиниеву заслонку на 30 см. Слизистая терминального отдела тонкой кишки розовая, ворсинчатость равномерная. Взяты биопсии. Тонус толстой кишки нормальный. Гаустрация хорошо выражена, равномерная. Слизистая на видимых участках не изменена. Сосудистый рисунок сохранен. Выполнена лестничная биопсия из толстой кишки.
- Заключение: органической патологии со стороны терминального отдела слепой кишки и толстой кишки на момент осмотра не обнаружено. Гистологическое исследование толстой кишки патологии не выявило.
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
№ПМ-RX-2025-03-055
Какой диагноз наиболее вероятен у пациентки?
Правильный ответ:
Обоснование:
- Соответствует Римским IV критериям СРК (запор более чем в ¼ всех дефекаций и диарея более чем в ¼ всех дефекаций, боль связана с дефекацией, с изменением частоты и формы стула)
-
Не обнаружено «симптомов тревоги»:
- потеря массы тела
- начало в пожилом возрасте
- ночная симптоматика
- рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников
- постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
- прогрессирующее течение заболевания
- лихорадка
- изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
- снижение уровня гемоглобина
- лейкоцитоз
- повышение СОЭ
- наличие скрытой крови в кале
- изменения в биохимическом анализе крови
- стеаторея и полифекалия
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. 2021.
№ПМ-RX-2025-03-055
Что добавить к терапии пациентки для улучшения ее эффективности?
Правильный ответ:
Пациентам с СРК рекомендуется назначение препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры, или биологически активных добавок к пище — пробиотиков для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула1,2.
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. 2021.
- Ивашкин В.Т. и соавт. Методические рекомендации НСОИМ и РГА по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, метабиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей. 2024.
№ПМ-RX-2025-03-055
СИМБИОЗИС АЛЬФЛОРЕКС — пробиотик для пациентов с СРК
Содержит штамм Bifidobacterium longum 35624®, рекомендованный для терапии пациентов с СРК1.
Bifidobacterium longum 35624® доказал свою эффективность в повышении качества жизни у больных СРК2.
Способствует:
- нормализации стула
- купированию абдоминальной боли и вздутия живота
- уменьшению проницаемости кишечника и снижению воспаления
- Ивашкин В.Т. и соавт. Методические рекомендации НСОИМ и РГА по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, метабиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей. 2024.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024.
Улучшение качества жизни пациентов с СРК, получающих СИМБИОЗИС АЛЬФЛОРЕКС
Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA)1:
- По окончании трех месяцев приема ремиссии удалось достичь у 76,9% пациентов.
- Наиболее заметная динамика у больных
с более тяжелым течением заболевания: на момент завершения наблюдательной программы ремиссии достигли 72,0% пациентов. - уменьшению проницаемости кишечника и снижению воспаления
- 1. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024.
Благодарим Вас за успешное прохождение данного материала!
№ПМ-RX-2025-03-055
Хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги». Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения1.
Пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания рекомендуется проведение обследования на целиакию, экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridioides difficile), кишечные инфекции, а также фекальный кальпротектин1.
Ввиду влияния щитовидной железы на работу желудочно-кишечного тракта необходимо исключать ее дисфункцию2.