КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
«Эмпирическая терапия СРК: лечение на этапе диагностики»
Клинический случай из практики Демьяновская Е.Г.,
врач-невролог, к.м.н., доцент кафедры неврологии Центральной медицинской академии Управления делами Президента РФ, невролог ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ»
Актуальность проблемы
- Диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) зачастую сильно затруднена из-за непатогномоничных и меняющихся в динамике симптомов, а также из-за отсутствия специфических для этого заболевания биомаркеров1.
- Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу СРК после длительной персистенции изнуряющих симптомов. Исследования показали, что между дебютом СРК и обращением пациента за медицинской помощью проходит в среднем около 11 лет2.
- Симптомы СРК настолько изнурительны, что пациенты готовы отдать 10–15 лет своей жизни за гипотетическое лекарство, которое купировало бы симптомы СРК3.
- Чтобы как можно скорее начать лечение, ведущие гастроэнтерологические ассоциации предлагают стратегию «позитивной диагностики», когда диагноз СРК строится исключительно на клинических симптомах3.
- При этом эксперты признают, что части пациентов необходимы дополнительные обследования, которые требуют времени1,3.
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024.
- Sendzischew Shane M.A., Ruddy J., Cline M., Rosenbaum D.P., Edelstein S., Moshiree B. Review of the Patient Burden and Therapeutic Landscape of Irritable Bowel Syndrome with Constipation in the United States. Clin Exp Gastroenterol. 2024 Aug 2;17:227-253.
- Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M. et al. ACG clinical guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17–44.
Пациентка, 28 лет
- Поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на приступообразную боль в животе, задержку стула до 3–4 дней в течение 6 последних месяцев, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм.
- Стул характеризует как очень твердый, эвакуирующийся с трудом.
- Количество стула варьируется, но всегда либо слишком мало, либо слишком велико.
- После опорожнения кишечника боль в животе уменьшается.
- Примеси крови в кале, боль в области анального отверстия отрицает.
Адаптировано из источника: Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
Из анамнеза
- При расспросе выяснилось, что эпизодическую боль в животе и преходящую задержку стула отмечает в течение последних 5 лет, считала данное состояние вариантом нормы, обратилась за медицинской помощью в связи с развитием развернутой клинической картины в виде усиления и учащения боли в животе, отсутствия стула по 3–4 дня.
- Самостоятельно пыталась нормализовать стул с помощью пищевых добавок с клетчаткой.
- Из-за метеоризма отказалась от молочных продуктов, острой пищи, кофе и газированных напитков.
- Хронические заболевания отрицает.
- Употребление алкоголя крайне редко, не курит.
- Принимает весной и осенью поливитамины.
Адаптировано из источника: Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
Из анамнеза жизни
- Работает менеджером в частной компании, труд не физический, по профессии, рабочий день нормирован по времени (с 9:00 до 19:00 с перерывом 1 час на обед).
- Занимается любительским спортом (фитнес 2 раза в неделю).
- Замужем, есть 1 ребенок, живет с семьей, условия жизни характеризует как хорошие.
- В ранней молодости посещала психотерапевта из-за проблем в личной жизни.
- Психологические травмы отрицает.
- Психические заболевания у кровных родственников отрицает.
Адаптировано из источника: Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
Физикальный осмотр
- Температура тела 36,6 °C, частота дыхания 18 в минуту, пульс 72 удара в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., сатурация 97%.
- Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек физиологичный, язык слегка обложен белым налетом.
- Обращает на себя внимание изможденный внешний вид пациентки с наличием темных кругов под глазами.
- При пальпации живота выявлена умеренная болезненность в правом нижнем квадранте с защитным напряжением мышц и ослаблением перистальтики кишечника.
- Испытывала дискомфорт в положении лежа на животе.
- Крупные и мелкие суставы безболезненны, подвижность сохранена.
- Тоны сердца ясные, чистые, сердцебиение ритмичное.
- Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Адаптировано из источника: Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
Лабораторное обследование
Рутинное инструментальное обследование
- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80/мин. Нормальный тип ЭКГ.
- ЭхоКГ: клапанный аппарат интактен, фракция выброса 72%, жидкости в полости перикарда не выявлено.
- УЗИ органов брюшной полости: печень — в размерах не увеличена, сосудистый рисунок не нарушен. Желчный пузырь не увеличен. Контуры четкие, ровные. Стенка не утолщена. Просвет анэхогенный, однородный. Поджелудочная железа — структура однородная. Селезенка в размерах не увеличена. Контуры четкие, ровные. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Селезеночная вена не расширена. Свободная жидкость не визуализируется. Заключение: без четкой эхо-патологии на момент осмотра.
Адаптировано из источника: Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
Клинический анализ кала
Исследование кала на возбудителей острых кишечных инфекций (ПЦР)
- Диагностический экспресс-тест для качественного определения антигенов Clostridioides difficile: глутаматдегидрогеназы, токсинов А и В, метод иммунохроматографического анализа (ИХА) — отрицательно.
№ПМ-RX-2025-03-054
Есть ли у пациентки «симптомы тревоги»?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2025-03-054
Каков наиболее вероятный генез абдоминальной боли и запоров у пациентки?
Правильный ответ:
- Связана с дефекацией
- Связана с изменением частоты стула
- Связана с изменением формы стула
Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев1.
Таким образом, у пациентки присутствуют все диагностические критерии СРК.
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024.
№ПМ-RX-2025-03-054
Специальное инструментальное обследование
- С целью исключения структурной патологии пациентке была проведена колоноскопия с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки. Патологических изменений выявлено не было.
Рисунок 1. Внешний вид слизистой оболочки при колоноскопии
Адаптировано из источника: Alexander J., Gildea L., Balog J. et al. A novel methodology for in vivo endoscopic phenotyping of colorectal cancer based on real-time analysis of the mucosal lipidome: a prospective observational study of the iKnife. Surg Endosc. 2017;31(3):1361-1370.
№ПМ-RX-2025-03-054
Какое лечение можно назначить пациентке на этапе диагностики?
Правильный ответ:
В исследованиях было показано, что состав кишечной микрофлоры при СРК и у здоровых людей различается1. Многие авторы подчеркивают необходимость подбора терапии с учетом неоднородности генеза клинических проявлений СРК2. Для эмпирической терапии может быть подобран пробиотик, обладающий надежным профилем безопасности3.
- Кучумова С.Ю. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2016 г.
- Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
- Симбиозис Альфлорекс СГР №RU.77.99.11.003.R.003788.11.20 от 13.11.2020 ALF202107-CX-03.
№ПМ-RX-2025-03-054
Количественный (КОЕ/г) и качественный состав кишечной микрофлоры пациентки
- Заключение: микробиологические признаки дисбиоза кишечника.
- Адаптировано из источника: Бисенова Н.М., Ергалиева А.С. Анализ микробиоценоза кишечника взрослых пациентов. Journal of Clinical Medicine of Kazakhstan, 2015:3(37);47-51.
Тактика лечения
- В настоящее время существует потребность в интегративных подходах к устранению симптомов СРК на любом этапе течения заболевания1.
- Нарушение микробиоты кишечника играет важную роль в патогенезе СРК2.
- Пациентам с СРК для нормализации стула рекомендуется назначение препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры3.
- В плацебо-контролируемых исследованиях эффективность при СРК показал штамм Bifidobacterium longum 35624® (B. longum 35624®)4.
- Anastasi J.K., Capili B. The Treatment of Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome with Acupuncture and Moxibustion: A Case Report. J Chin Med. 2012 Jun;99:68-71.
- Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника и СРК-подобный синдром: современные представления, диагностика, лечебные подходы. Медицинский Совет. 2023;(13):96-101.
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024.
- Whorwell P.J., Altringer L., Morel J. et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2006;101:1581-1590.
№ПМ-RX-2025-03-054
На какой срок наиболее целесообразно назначить пациентке пробиотик на основе B. longum 35624®?
Правильный ответ:
Отечественные исследователи сравнили эффективность пролонгированного (3 мес.) применения пробиотика Симбиозис Альфлорекс, содержащего штамм Bifidobacterium longum 35624®, с эффективностью обычных курсов (4 и 8 нед.) у пациентов с СРК. Оказалось, что продленный курс приема Bifidobacterium longum 35624® позволяет получить более выраженный клинический ответ в виде уменьшения выраженности симптомов СРК (боль в животе, нарушения стула, метеоризм) и тяжести его течения, а также улучшения качества жизни1,2.
Также был отмечен «постпробиотический эффект» — продолжение положительного действия пробиотика в течение 30 дней после окончания пролонгированного курса Bifidobacterium longum 35624®. Авторы резюмировали, что с учетом рецидивирующего течения заболевания при СРК целесообразно проведение повторных профилактических курсов приема Bifidobacterium longum 35624® (по схеме 3 × 3)1.
- Соловьева О.И., Некрасова А.С., Топалова Ю.Г. и др. Пролонгированное назначение пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: осознанная необходимость. Терапевтический архив. 2023;95(8):679-685.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):47–5.
№ПМ-RX-2025-03-054
Место пробиотика на основе B. longum 35624® в схеме ведения пациента с синдромом раздраженного кишечника (СРК)
- Симбиозис Альфлорекс содержит штамм B. longum 35624®1.
- Добавление к базовой терапии B. longum 35624® в течение одного месяца снижает тяжесть СРК и улучшает качество жизни пациентов, особенно с наиболее тяжелыми формами заболевания2, 3.
- Пролонгированное применение B. longum 35624® позволяет получить более выраженный клинический ответ в виде уменьшения выраженности симптомов СРК (боль в животе, нарушения стула, метеоризм) и тяжести его течения, а также улучшения качества жизни3, 4.
- Симбиозис Альфлорекс СГР №RU.77.99.11.003.R.003788.11.20 от 13.11.2020 ALF202107-CX-03.
- Sabaté J.M., Iglicki F. Effect of Bifidobacterium longum 35624 on disease severity and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2022; 28(7): 732-744.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):47–5.
- Соловьева О.И., Некрасова А.С., Топалова Ю.Г. и др. Пролонгированное назначение пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: осознанная необходимость. Терапевтический архив. 2023;95(8):679-685.
Благодарим Вас за успешное прохождение данного материала!
№ПМ-RX-2025-03-054
К «симптомам тревоги» относятся вероятные проявления органического заболевания, которые и должны служить показанием к углубленному обследованию:
Таким образом, у пациентки отсутствуют «симптомы тревоги».