Каждый педиатр в своей практике может столкнуться с таким состоянием ребенка как астения. Однако в связи с отсутствием настороженности врача, слабым знакомством большинства педиатров со спецификой данной патологии и многообразием возможных жалоб ребенка существуют трудности своевременного выявления и лечения данных пациентов.

Особенности детского организма предрасполагают к легкому возникновению нервно-психических нарушений, среди которых чаще встречается астения (патологическая усталость после нормальной активности, сопровождающаяся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, а также резкое снижение работоспособности) [1]. Синонимами термина астения могут быть астеническое состояние, астенический синдром, астеническая реакция.
Астения стала спутником нашей жизни, так же как и гиподинамия, несбалансированное питание, работа и учеба до полного истощения сил и недосыпание. Это касается и детей, в особенности старших школьников, которые интенсивно учатся, в том числе, по ночам, перед экзаменами, стараясь максимально сконцентрироваться на учебном материале. Необходимо подчеркнуть, что астенические расстройства часто причисляют к наиболее легким состояниям, но они приводят к значительному нарушению работоспособности, ухудшают качество жизни пациентов, а иногда могут выступать в качестве фона для формирования других более тяжелых нарушений [2].
В современной медицинской литературе описываются две основные клинические формы астении: функциональная и органическая. Функциональная астения (первичная) – это самостоятельная клиническая единица, не связанная с конкретными органическими заболеваниями. Среди функциональных астений выделяют реактивную астению, представляющую собой астенический синдром, возникающий у исходно здоровых людей при воздействии различных факторов (например, после перенесенных инфекционных и соматических заболеваний, тяжелых операций). Трудно назвать соматическую патологию, при которой не встречался бы астенический синдром. Развитию астении подвержены люди со значительными физическими и психическими (интеллектуальными) нагрузками. Также она может быть связана с психическими нарушениями (депрессия). Функциональная астения характеризуется принципиальной обратимостью. Органическая астения (вторичная или симптоматическая) возникает как следствие
различных соматических и инфекционных заболеваний и является проявлением этих заболеваний [1].
Астению следует отличать от хронической усталости, под которой понимают нормальный ответ организма на различную нагрузку, и которая проходит после обычного отдыха, а поэтому не требует лечения [3]. Усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, в то время как астения является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов.

Факторы, способствующие развитию астении в детском возрасте, включают биологические (генетическая предрасположенность) и средовые. Последние условно можно разделить на эндогенные и экзогенные, и на пренатальные и постнатальные. При этом пренатальные и перинатальные поражения ЦНС обуславливают в будущем 40–60 % неврологической патологии у детей и взрослых [4]. В постнатальном периоде значимый вклад в развитие ребенка вносит социальный фактор. Одной из причин возникновения астенических состояний у детей является дефицит витаминов, минеральных веществ, отдельных аминокислот (триптофана), ПНЖК, необходимых для нормального созревания нервной системы и синтеза нейромедиаторов, оказывающих влияние на эмоциональную сферу и поведение [5].
Астеновегетативный синдром проявляется у детей при различных инфекционных заболеваниях, в том числе с очагами хронической инфекции, ревматических болезнях, анемии, неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта, болезнях эндокринной системы, также причинами астении могут быть функциональные заболевания кардиоваскулярной и вегетативной нервной систем [6].

При астении возникает стрессовая реакция с метаболическими нарушениями, которые приводят к развитию гипоксии и ацидоза с дальнейшим нарушением энергетических процессов [7]. Процесс аэробного гликолиза для получения энергии переключается на менее эффективный анаэробный. В результате снижается образование энергии, усиливаются явления ацидоза из-за накопления недоокисленных продуктов (молочной кислоты). Кора головного мозга, гипоталамус и лимбико-ретикулярный комплекс являются наиболее чувствительными структурами ЦНС. Следовательно нарушается функционирование психических и вегетативных центров, ответственных за формирование эмоциональных, поведенческих и адаптивных реакций [4]. В результате снижается стрессоустойчивость, компенсаторно-приспособительные возможности организма, нарушается гомеостаз.

Основными признаками астении у детей являются повышенная утомляемость и истощаемость. Часто астенические состояния своевременно не распознаются, а особенности поведения детей расцениваются как недисциплинированность, так как это проявляется в двигательном беспокойстве, суетливости, шаловливости, проказливости, характерной для детей младшего возраста, что отличается от признаков астении у взрослых. Затем у ребенка наступает вялость, сонливость. У многих детей наблюдаются частые колебания настроения, эмоциональная ранимость, повышенная впечатлительность, а у части состояние усталости. Могут появиться жалобы на боли в сердце, нарушения в деятельности желудочно-
кишечного тракта, вялость, общее недомогание, боли в суставах. Некоторым из детей свойственна легкая ипохондричность, страхи, опасение за свое здоровье, ведь для астении характерно проявление ангедонии (снижения активности, потери интереса и удовольствия от обычных занятий) [8].
Для астении характерны разнообразные вегетативные нарушения, такие как, учащенное сердцебиение, гипергидроз кистей и стоп, похолодание конечностей, тенденция к гипотонии. Также отмечается непереносимость яркого света, шума, плаксивость, раздражительность, нарушение терморегуляции. Характерно снижение памяти, внимания, интеллектуальной деятельности. При этом у детей нарушен аппетит, снижена физическая выносливость, возникают головная и мышечная боль, головокружение, расстройство сна. Указанные состояния часто имеют метеозависимый характер [8].
Нарушения сна имеют место при любом астеническом состоянии и являются характерным его признаком. В начальном периоде астении расстройство сна проявляется трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи и рано утром. После сна дети не чувствуют себя отдохнувшими. С прогрессированием астении, особенно при физических или психических нагрузках, возникает чувство сонливости в дневное время [1]. При этом иногда даже очень длительный сон не приносит больному ожидаемого чувства отдыха и бодрости. Расстройства сна не только наиболее частый, но и наиболее стойкий симптом астении. Налаживание сна – большей частью признак выхода из астенического состояния, признак выздоровления.

Выявление астенических нарушений базируется на тщательном сборе анамнеза и данных объективного осмотра, необходимо учитывать возрастной фактор. Важно опросить родителей про психологический климат в семье, школе. Дополнительные исследования, такие как методы нейровизуализации (компьютерная, ядерно-магнитно-резонансная томография), призваны диагностировать или исключить морфологическую причину (опухоль, кисты) астении, когда она носит исключительно симптоматический характер. Необходимо исключить метаболические причины развития астении. Для этого определяют уровень сахара, креатинина, электролитов в сыворотке крови. Возможно, педиатру могут понадобиться консультации других специалистов, например, невролога, окулиста, эндокринолога, психиатра. Важно определить, является ли в данном случае астения ведущим заболеванием или симптомом либо следствием другой болезни.

Лечение детей с астенией должно осуществляться педиатром совместно с различными специалистами: неврологом, психотерапевтом, психологом и носить комплексный характер. Надо сразу предупреждать родителей, что лечение будет длительное и включать в себя не только лекарственные препараты. Прежде всего, важна диета, основные принципы которой – это использование белка, содержащего достаточное количество триптофана (предшественник нейромедиаторов), употребление ПНЖК, витаминов (особенно витамины группы В) и минеральных веществ. Также необходимо включить в рацион ребенка продукты, богатые витаминами, ягоды, фрукты, разнообразные свежие овощи, соки и витаминные чаи. Обязательна коррекция режима дня ребенка, оптимизация его физической активности, равномерное распределение нагрузок.
Также необходимо выявить и начать терапию основного заболевания. После такого лечения симптомы астении могут ослабнуть и практически исчезнуть.
Основные направления терапии включают устранение или ослабление действия ведущих факторов патогенеза и усиление компенсаторных и защитных процессов в организме. Поэтому необходима коррекция гипоксии и недостатка энергии в мозге с последующим улучшением функционирования подкорковых структур, нормализации мозгового кровообращения и баланса нейромедиаторов [6, 9] Применение поливитаминных препаратов положительно влияет на физическое и нервнопсихическое развитие, усиливает познавательные процессы, активизирует мышление и способность к обучению, повышает иммунитет ребенка, тем самым улучшает сопротивляемость инфекциям и другим неблагоприятным факторам [2]. Не стоит забывать про физиотерапию. Чаще всего применяют седативные и трофостимулирующие методы: электросонотерапия, электрофорез на воротниковую зону, циркулярный душ, массаж, ароматические (хвойные, с настоем трав цветов), минеральные ванны. Часто педиатры при признаках астении назначают растительные адаптогены: экстракт элеутерококка, женьшеня. Основной механизм их действия связан с активизацией симпатической вегетативной нервной системы. Но необходимо помнить, что это может вызвать повышенную возбудимость ЦНС, бессонницу, раздражительность. Курсовое лечение адаптогенами приводит к нестойкому клиническому эффекту, а при выраженной астении могут истощать энергетические ресурсы [7].
Особое значение в лечении астении имеют препараты, улучшающие метаболические процессы и оказывающие непрямой антигипоксический эффект. С этой целью применяются лекарственные средства, содержащие производные янтарной кислоты. К таким препаратам относится Стимол (цитруллина малат) – метаболический корректор с уникальным двойным механизмом действия. Он эффективно стимулирует цикл Кребса, предотвращает развитие молочнокислого ацидоза, повышает уровень АТФ, корректируя гипоксически-гипоэргическое поражение мозга на клеточном уровне [6, 9, 10]. Благодаря выраженному дезинтоксикационному действию Стимол нормализует работу гепатоцитов, улучшает деятельность цитохромоксидазы, что значимо при астеническом синдроме интоксикационного либо инфекционного генеза. Стимол представляет собой комбинацию двух естественных метаболитов организма, действие которых направлено на коррекцию фундамента биохимических сдвигов при астеническом синдроме – энергетического метаболизма, что отличает его от многих антиастенических средств, которые являются в основном препаратами центрального действия [11]. Поступление L-цитруллина и малата в организм способствует усилению реакций метаболизма и выведению лактата и аммония [12].
Стимол – это оригинальный препарат, он может быть включен в схемы комплексного лечения различных форм психосоматической патологии, невротических расстройств, он может применяться совместно с другими препаратами различного типа действия. Важно, что Стимол не вызывает физической и психической зависимости, а также синдрома отмены. Стимол быстро всасывается в кишечнике. После приема 4 г цитруллина малата максимальная концентрация достигается в течение 45 минут и в 6–15 раз превышает исходный уровень в плазме крови, а затем выводится почками в течение 5–6 часов [13]. Стимол применяют внутрь, предварительно растворив содержимое пакетика в 100 мл воды или подслащенного напитка, во время или после еды. Дозировка: взрослым – по 1 пакетику 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 5 лет – по 1 пакетику 2 раза в сутки. Рекомендуемый курс лечения – от 10–
12 дней до 4-х недель. Повторные курсы возможны после перерыва (1–3 месяца) или по рекомендации врача.
За последнее время накоплен большой клинический опыт применения Стимола. Важно подчеркнуть, что в педиатрии доказана его эффективность при широком круге нозологических форм и патологических состояний, сопровождающихся симптомами астении, в том числе у детей при нефротическом синдроме, вторичной метаболической кардиомиопатии, железодефицитной анемии, мышечных дистрофиях и амиотрофиях, головной боли напряжения, на фоне хронического тонзиллита, вегетативной дисфункции, постинфекционных состояний [12, 14–17]. В одном из исследований установлена эффективность применения Стимола в комплексной терапии астенического синдрома у молодых людей (16–25 лет), жителей загрязненных территорий, которые попали под воздействие последствий аварии на Чернобыльской АЭС [18]. Еще раз следует подчеркнуть, что результаты большого количества исследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Стимол в терапии астенических состояний у детей. Его применение достоверно улучшало физическое самочувствие детей, повышая уровень энергетического обеспечения клетки, способствуя нормализации электрокардиографической картины, повышая толерантность детей к физической нагрузке [15].
Таким образом, в настоящее время применение уникального препарата Стимол является одним из основных моментов в современном лечении астении у детей и подростков. Эффективность и хорошая переносимость Стимола позволяют рекомендовать его практическим педиатрам при комплексной терапии детей с астенией.