Структура психосоматических нарушений у больных с синдромом раздраженного кишечника и оценка эффективности дифференцированной терапии
А.А. Яковлев, В.А. Писковец
Ростовский государственный медицинский университет Росздрава
Ростовский государственный медицинский университет Росздрава
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенной и изученной патологией среди функци-
ональных заболеваний органов пищеварения [1, 4, 6, 20, 21, 26]. По современным оценкам, распространенность СРК в на-
селении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% на момент эпидемиологического исследования [2, 3, 9, 11, 13, 24].
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и в первую очередь СРК, относятся к наиболее рас-
пространенным формам психосоматических расстройств [5, 12, 14, 15, 16, 17, 19]. Известно, что СРК рассматривается как
эталон психосоматического расстройства, и в МКБ-10 как самостоятельное психическое расстройство отнесен к категории
соматоформной вегетативной дисфункции соматизированного расстройства [10]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРК [4, 7, 8, 26, 27]. Оценка коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений дистальных отделов ЖКТ неоднозначна. По мнению одних исследователей, симптомы СРК — следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы, как вторичные по отношению к дисфункциям толстой кишки, либо отрицают клинически значимые связи между СРК и психическими расстройствами [5, 16, 22, 23, 24, 25, 26]. Вместе с тем, психические детерминанты являются лишь кофакторами, приобретающими причинное значение только при их сочетании с конституциональными, генетическими, внешнесредовыми, иммунными и другими факторами, реализующими развитие
болезни [18].
Таким образом, актуальность изучения СРК, с позиции соматоформных расстройств, диктуется как распространенностью
таких расстройств, так и недостаточной разработанностью проблемы при указанном заболевании в целом. Методология исследования психосоматических заболеваний должна включать системный анализ, являющийся важнейшим инструментом для решения многих вопросов проблемы [15]. Два клинических аспекта этой проблемы в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый — вклад психических детерминант в формирование и динамику СРК с их клинической интерпретацией [7, 12]. Второй аспект — разработка оптимизированных методов терапии СРК с учетом психосоматических взаимоотношений [1, 8, 9, 22, 23, 25, 29].. Такой подход к изучению СРК представляется наиболее перспективным, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих как клинико-функциональную характеристику ЖКТ, так и психогенные факторы.
Все вышеуказанное определило актуальность и целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования — комплексное изучение клиникофункциональных и психосоматических соотношений при синдроме раздраженного кишечника для оптимизации методов терапии заболевания. С целью реализации поставленных в работе цели и задач исследование проводилось в несколько этапов.
1 этап: скрининг больных, предъявлявших жалобы на патологию органов ЖКТ в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся за
консультативно-лечебной помощью в ЛПУ, входящие в исследовательскую базу (257 больных). Всем больным для отбора
в исследование было проведено стандартное общеклиническое обследование по формализованным протоколам и с использованием объединенного опросника, состоящего из вопросов, позволяющих констатировать наличие клинически значимых психосоматических расстройств.
2 этап: клинико-инструментальное обследование 226 больных с разными клиническими вариантами СРК, включая ком-
плексное исследование психосоматических расстройств. В основу разделения больных на группы была положена клас-
сификация СРК F. Weber и R. WcCallum (1992).
I группа: 106 (46,9%) больных с абдоминальной болью и метеоризмом (СРКБ), средний возраст 32,6+8,3 лет, 68 (64,1%)
женщин, 38 (35,9%) мужчин.
II группу: 86 (38,1%) больных с нарушением стула в виде запора (СРКЗ), средний возраст 34,3+8,1 лет, 59 (68,6%) жен-
щин, 27 (31,4%) мужчин.
III группа: 34 (15%) больных, с нарушением стула в виде диареи (СРКД), средний возраст 37,2+8,42, 22 (64,7%) женщи-
ны, 12 (35,3%) мужчин.
3 этап: стандартизированная терапия и наблюдение в динамике. В качестве нормативного документа использованы
«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Приказ № 125 от 17.04.98 МЗ РФ). Лечение больных с СРК и оценка клинической эффективности терапии проводились в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения и / или в амбулаторно-поликлиническом режиме.
4 этап: сравнительный анализ клинической эффективности традиционных рекомендаций по терапии СРК при различных вариантах заболевания, оптимизация алгоритма ведения больных с учетом клинико-функциональных и психосоматиче- ских особенностей заболевания.
ональных заболеваний органов пищеварения [1, 4, 6, 20, 21, 26]. По современным оценкам, распространенность СРК в на-
селении достигает 20% на протяжении жизни и 8-19% на момент эпидемиологического исследования [2, 3, 9, 11, 13, 24].
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и в первую очередь СРК, относятся к наиболее рас-
пространенным формам психосоматических расстройств [5, 12, 14, 15, 16, 17, 19]. Известно, что СРК рассматривается как
эталон психосоматического расстройства, и в МКБ-10 как самостоятельное психическое расстройство отнесен к категории
соматоформной вегетативной дисфункции соматизированного расстройства [10]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРК [4, 7, 8, 26, 27]. Оценка коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений дистальных отделов ЖКТ неоднозначна. По мнению одних исследователей, симптомы СРК — следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы, как вторичные по отношению к дисфункциям толстой кишки, либо отрицают клинически значимые связи между СРК и психическими расстройствами [5, 16, 22, 23, 24, 25, 26]. Вместе с тем, психические детерминанты являются лишь кофакторами, приобретающими причинное значение только при их сочетании с конституциональными, генетическими, внешнесредовыми, иммунными и другими факторами, реализующими развитие
болезни [18].
Таким образом, актуальность изучения СРК, с позиции соматоформных расстройств, диктуется как распространенностью
таких расстройств, так и недостаточной разработанностью проблемы при указанном заболевании в целом. Методология исследования психосоматических заболеваний должна включать системный анализ, являющийся важнейшим инструментом для решения многих вопросов проблемы [15]. Два клинических аспекта этой проблемы в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый — вклад психических детерминант в формирование и динамику СРК с их клинической интерпретацией [7, 12]. Второй аспект — разработка оптимизированных методов терапии СРК с учетом психосоматических взаимоотношений [1, 8, 9, 22, 23, 25, 29].. Такой подход к изучению СРК представляется наиболее перспективным, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих как клинико-функциональную характеристику ЖКТ, так и психогенные факторы.
Все вышеуказанное определило актуальность и целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования — комплексное изучение клиникофункциональных и психосоматических соотношений при синдроме раздраженного кишечника для оптимизации методов терапии заболевания. С целью реализации поставленных в работе цели и задач исследование проводилось в несколько этапов.
1 этап: скрининг больных, предъявлявших жалобы на патологию органов ЖКТ в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся за
консультативно-лечебной помощью в ЛПУ, входящие в исследовательскую базу (257 больных). Всем больным для отбора
в исследование было проведено стандартное общеклиническое обследование по формализованным протоколам и с использованием объединенного опросника, состоящего из вопросов, позволяющих констатировать наличие клинически значимых психосоматических расстройств.
2 этап: клинико-инструментальное обследование 226 больных с разными клиническими вариантами СРК, включая ком-
плексное исследование психосоматических расстройств. В основу разделения больных на группы была положена клас-
сификация СРК F. Weber и R. WcCallum (1992).
I группа: 106 (46,9%) больных с абдоминальной болью и метеоризмом (СРКБ), средний возраст 32,6+8,3 лет, 68 (64,1%)
женщин, 38 (35,9%) мужчин.
II группу: 86 (38,1%) больных с нарушением стула в виде запора (СРКЗ), средний возраст 34,3+8,1 лет, 59 (68,6%) жен-
щин, 27 (31,4%) мужчин.
III группа: 34 (15%) больных, с нарушением стула в виде диареи (СРКД), средний возраст 37,2+8,42, 22 (64,7%) женщи-
ны, 12 (35,3%) мужчин.
3 этап: стандартизированная терапия и наблюдение в динамике. В качестве нормативного документа использованы
«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Приказ № 125 от 17.04.98 МЗ РФ). Лечение больных с СРК и оценка клинической эффективности терапии проводились в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения и / или в амбулаторно-поликлиническом режиме.
4 этап: сравнительный анализ клинической эффективности традиционных рекомендаций по терапии СРК при различных вариантах заболевания, оптимизация алгоритма ведения больных с учетом клинико-функциональных и психосоматиче- ских особенностей заболевания.
Методы исследования
Для реализации поставленных в работе задач использованы клинические и специальные методы исследования.
Все больные прошли всестороннее клиническое обследование. Полученные результаты комплексного клинико-
инструментального и лабораторного обследования, курсового лечения и наблюдения вносились в специально разработан-
ные индивидуальные регистрационные карты. Всем больным проводилось психодиагностическое тестирование с использованием специализированных опросников, шкал, тестов. В качестве опорных, базовых методик первичной диагностики выбраны субъективные (анкеты, опросники, шкалы самоотчета, заполняемые пациентами). В процессе
первичного обследования широко использовались возможности сервиса специализированных медицинских сайтов, по-
зволяющих в онлайновом режиме получить количественные параметры результатов исследования с рекомендациями по
дальнейшему использованию более сложных объективных методик (клинических рейтинговых шкал, заполняемых экспертомисследователем).
Оценка психосоматического статуса проводилась по двум направлениям: 1. Оценка личностных черт; 2. Оценка психиче- ских состояний. Среди последних дана характеристика степени тревожности, выраженности депрессии, степени вегетативных нарушений и диссомнии.
Для выявления маркеров общих симптомов тревожных расстройств и уровня тревоги использовался анкетный опросник
и личностная шкала проявления тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т.А. Немчиновой), а также «Шкала самооценки тревоги
Шихана». Для исследования уровней реактивной и личностной тревожности — опросник Спилбергера в адаптации Ю.Х.
Ханина (1973).
Для изучения степени выраженности депрессии в качестве скрининговых использовались шкала депрессии DEPS,
скрининг-тест на депрессию и тест оценки депрессии «Тест одного вопроса». При положительных значениях тестов, про-
водилось углубленное психосоматическое обследование с использованием шкалы Монтгомери — Асберг (MADRS) (1979),
тест-опросника Бека. Оценка степени вегетативных нарушений и диссомнии осуществлялась согласно анализу анкет гипервентиляции, оценки сна, вегетативных проявлений. При проведении медико-социологического исследования ис-
пользовался метод выборочного несплошного статистического наблюдения посредством опосредованного анкетирования пациентов. Уровень социальной адаптации определялся по психологической компоненте качества жизни (КЖ), показателям стрессоустойчивости и социальной адаптации (тест-опросник Холмса и Раге) и уровню социальной фрустрированности (тестопросник Л. И. Вассермана, модификация В. В. Бойко).
Изучение КЖ проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника SF-36v2tm. Общее состояние здоро-
вья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. КЖ исследовалось трехкратно: базовый уровень
перед назначением терапии, в динамике — после завершения первичного курса лечения (6 недель) и через 2 года. Контро-
лем показателей КЖ служили данные, полученные при исследовании общей популяции г. Ростова-на-Дону.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (ФЭГДС) проводилось по общепринятой методике с использованием панэндоскопов Р30, ХQ40, видеоэндоскопа GIF 180 EXERA II «Olympus». Эндоскопическое исследование толстой кишки - фиброколоноскопия (ФКС) проводилась с использованием фиброколоноскопов (CF 30L,
30I), видеоколоноскопа видеосистемы СF 180 EXERA II фирмы «Olympus»,.без премедикации, по общепринятой методике. Из СО ампулы прямой кишки и средней трети сигмовидной кишки проводилcя забор биопсийного материала для морфо-
логического исследования. Результаты гистологической оценки СО толстой кишки являлись базовыми для постановки диагноза СРК.
Для оценки функционального состояния толстой кишки в процессе проведения ФКС использовались базовые квали-
фикационные критерии: высота полулунных складок, форма просвета толстой кишки, тонус кишечной стенки в зоне фи-
зиологических сфинктеров и межсфинктерных пространств, тест «быстрого расправления сигмовидной кишки газом» [28,
29]. Выбранные количественные и качественные критерии для последующей статистической обработки были ранжированы
в баллах. Макроскопические характеристики изменений СО толстой кишки оценивались полуколичественно в баллах по
общепринятой методике. Эндоскопическая часть исследования выполнена автором самостоятельно. Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Exсel программы Microsoft Office ХP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей Access Microsoft Office ХP, были подвергнуты полному стати- стическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, USA).
Основные результаты исследования
Среди обследованных больных с СРК было 149 женщин (65,9%) и 77 мужчин (34,1%), соответственно, в соотношении
1,9:1. Средний возраст больных составил, в целом, по группе, 34,7+8,27 лет. 65 больных (73%) с СРК имели отягощенную наследственность. Клиническая симптоматика отличалась длительностью течения заболевания и многообразием кли-
нических проявлений. Преобладали пациенты с длительностью заболевания 5-10 лет — 85 случаев (37,6%) и имеющие
среднетяжелое и тяжелое течение заболевания: 80 (35,4%) и 105 (46,5%) соответственно. Это, как правило, пациенты,
часто обращающиеся за медицинской помощью и имеющие резистентные к терапии симптомы заболевания. Доминиру-
ющим симптомом являлась абдоминальная боль, интенсивность, которой, в целом по группе, составила 2,19+0,23 балла.
Выраженность метеоризма оценивалась следующим образом: СРКБ 2,1+0,31 балла, СРКЗ 2,6+0,12 балла и СРКД 1,8+0,17
балла соответственно. Во всех клинических случаях отмечались внекишечные симптомы, которые были представлены
жалобами, обусловленными сочетанной функциональной патологией органов ЖКТ — 85 пациентов (37,6%) и симптомами
психоневрологического характера — 141 (62,4%) с преобладанием последних. Гастроэнтерологические симптомы были
представлены преимущественно дискомфортом в эпигастрии после приема пищи — 43 (19%) и тошнотой — 20 (8,4%) боль-
ных. Оценка гиперсенсетивности толстой кишки была дана с помощью теста «быстрого расправления сигмовидной кишки
газом» [А.А. Яковлев, 2002]. Максимальные показатели теста были отмечены у больных с СРКБ — 3,43+0,41 балла, СРКЗ —
2,62+0,38 (<0,05), минимальные в группе СРКД — 1,24+0,61 балла. Таким образом, у больных с СРК имеет место наличие
сочетанных нарушений в виде комбинации дискинетических и перцептивных расстройств толстой кишки. При этом между
данными нарушениями выявляется прямая зависимость и изменения вышеуказанных показателей максимальны в случа-
ях с СРКБ и СРКЗ.
Структурное психосоматическое обследование, проведенное у больных с СРК, позволило диагностировать в 66,9% боль-
ных разнообразные нарушения. При оценке личностных черт определяли стрессоустойчивость и социальную адаптацию пациента, уровень социальной фрустрированности, а также самооценку пациентом склонности к сниженному настроению.
Установлено, что в целом, по группе больных с СРК, дистимия и тенденция к ее развитию зарегистрированы у 71 (31,4%) и 53 (23,5%) больных соответственно. Анализ 102 анкет (45,1%) самооценки не выявил признаков, указывающих на наличие пониженного настроения в эмоциональном стереотипе. При этом максимальное количество пациентов с постоянно сниженным настроением, определяющим стиль жизни, зарегистрировано в группах с СРКБ и СРКД: 36 (34%) и 14 (41,2%) случаев соответственно. В последней группе практически у каждого третьего больного сумма положительных ответов в самооценочном тесте позволяла идентифицировать наличие четкой тенденции к дистимии. Тестирование больных с СРКЗ в половине случаев склонности к пониженному настроению не выявило. Результаты оценки степени выраженности дистимии, свидетельствует об увеличении ее степени у больных с СРКБ (8,2±2,4) и СРКД (9,9±2,7), превышающем показатели группы контроля, в 2,6 и 3 раза соответственно. В целом, по группе больных с СРК (8,1+2,7), выраженность дистимии превышала контрольные значения (2,3+1,8) в 2,5 раза (р<0,05) (рис. 1). Рисунок 1. Степень дистимии и социальной
фрустрированности у больных с СРК Примечание, значимость различий (р<0,05) при сравнении с показателями в группе контроля. В целом, в 74 случаях (32,7%) больных с СРК, был отмечен пороговый уровень социальной адаптации, чаще встречающийся у пациентов с симптомами «переживания психотравмирующих обстоятельств». Наиболее часто пороговые значения отмечены у больных с СРКБ и СРКД: 44 (41,5%) и 15 (44,1%) случаев соответственно. У 59 (26,1%) больных установлена низкая стрессоустойчивость, более выраженная при варианте СРКД — 11 (32,3%) случаев. В тоже время высокий уровень устойчивости к стрессовым ситуациям и социальной адаптации зарегистрирован в группе СРКЗ — 47 (54,6%), здесь же группа больных с пороговыми величинами была ограниченной — 15 (17,4%). В целом, по группе больных с СРК, уровень социальной фрустрированности (социальной неудовлетворености в основных аспектах жизнедеятельности) был в 6,25 раз выше (2,9+0,7), чем показатели в контрольной группе (0,4+0,2) (р<0,05). При варианте СРКБ (2,8+0,6) и СРКД (3,6+0,8) уровень фрустрированности превышал значения группы контроля в 6 и 8 раз соответственно (рис. 1).
При оценке психического состояния больных с СРК установлена высокая частота тревоги у больных с разными вариан-
тами заболевания. В целом, по группе, клинически значимый уровень тревоги был зарегистрирован у 106 (46,9%) больных.
Внутригрупповой анализ показал следующее частотное распределение тревоги: у больных с СРКБ — 51 (48,1%), СРКЗ — 34
(39,5%) случаев соответственно. Максимальное количество — 21 (61,8%) случай с тревогой было зафиксировано при СРКД
(табл. 1).
Все больные прошли всестороннее клиническое обследование. Полученные результаты комплексного клинико-
инструментального и лабораторного обследования, курсового лечения и наблюдения вносились в специально разработан-
ные индивидуальные регистрационные карты. Всем больным проводилось психодиагностическое тестирование с использованием специализированных опросников, шкал, тестов. В качестве опорных, базовых методик первичной диагностики выбраны субъективные (анкеты, опросники, шкалы самоотчета, заполняемые пациентами). В процессе
первичного обследования широко использовались возможности сервиса специализированных медицинских сайтов, по-
зволяющих в онлайновом режиме получить количественные параметры результатов исследования с рекомендациями по
дальнейшему использованию более сложных объективных методик (клинических рейтинговых шкал, заполняемых экспертомисследователем).
Оценка психосоматического статуса проводилась по двум направлениям: 1. Оценка личностных черт; 2. Оценка психиче- ских состояний. Среди последних дана характеристика степени тревожности, выраженности депрессии, степени вегетативных нарушений и диссомнии.
Для выявления маркеров общих симптомов тревожных расстройств и уровня тревоги использовался анкетный опросник
и личностная шкала проявления тревоги (Дж. Тейлор, адаптация Т.А. Немчиновой), а также «Шкала самооценки тревоги
Шихана». Для исследования уровней реактивной и личностной тревожности — опросник Спилбергера в адаптации Ю.Х.
Ханина (1973).
Для изучения степени выраженности депрессии в качестве скрининговых использовались шкала депрессии DEPS,
скрининг-тест на депрессию и тест оценки депрессии «Тест одного вопроса». При положительных значениях тестов, про-
водилось углубленное психосоматическое обследование с использованием шкалы Монтгомери — Асберг (MADRS) (1979),
тест-опросника Бека. Оценка степени вегетативных нарушений и диссомнии осуществлялась согласно анализу анкет гипервентиляции, оценки сна, вегетативных проявлений. При проведении медико-социологического исследования ис-
пользовался метод выборочного несплошного статистического наблюдения посредством опосредованного анкетирования пациентов. Уровень социальной адаптации определялся по психологической компоненте качества жизни (КЖ), показателям стрессоустойчивости и социальной адаптации (тест-опросник Холмса и Раге) и уровню социальной фрустрированности (тестопросник Л. И. Вассермана, модификация В. В. Бойко).
Изучение КЖ проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника SF-36v2tm. Общее состояние здоро-
вья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. КЖ исследовалось трехкратно: базовый уровень
перед назначением терапии, в динамике — после завершения первичного курса лечения (6 недель) и через 2 года. Контро-
лем показателей КЖ служили данные, полученные при исследовании общей популяции г. Ростова-на-Дону.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (ФЭГДС) проводилось по общепринятой методике с использованием панэндоскопов Р30, ХQ40, видеоэндоскопа GIF 180 EXERA II «Olympus». Эндоскопическое исследование толстой кишки - фиброколоноскопия (ФКС) проводилась с использованием фиброколоноскопов (CF 30L,
30I), видеоколоноскопа видеосистемы СF 180 EXERA II фирмы «Olympus»,.без премедикации, по общепринятой методике. Из СО ампулы прямой кишки и средней трети сигмовидной кишки проводилcя забор биопсийного материала для морфо-
логического исследования. Результаты гистологической оценки СО толстой кишки являлись базовыми для постановки диагноза СРК.
Для оценки функционального состояния толстой кишки в процессе проведения ФКС использовались базовые квали-
фикационные критерии: высота полулунных складок, форма просвета толстой кишки, тонус кишечной стенки в зоне фи-
зиологических сфинктеров и межсфинктерных пространств, тест «быстрого расправления сигмовидной кишки газом» [28,
29]. Выбранные количественные и качественные критерии для последующей статистической обработки были ранжированы
в баллах. Макроскопические характеристики изменений СО толстой кишки оценивались полуколичественно в баллах по
общепринятой методике. Эндоскопическая часть исследования выполнена автором самостоятельно. Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Exсel программы Microsoft Office ХP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей Access Microsoft Office ХP, были подвергнуты полному стати- стическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, USA).
Основные результаты исследования
Среди обследованных больных с СРК было 149 женщин (65,9%) и 77 мужчин (34,1%), соответственно, в соотношении
1,9:1. Средний возраст больных составил, в целом, по группе, 34,7+8,27 лет. 65 больных (73%) с СРК имели отягощенную наследственность. Клиническая симптоматика отличалась длительностью течения заболевания и многообразием кли-
нических проявлений. Преобладали пациенты с длительностью заболевания 5-10 лет — 85 случаев (37,6%) и имеющие
среднетяжелое и тяжелое течение заболевания: 80 (35,4%) и 105 (46,5%) соответственно. Это, как правило, пациенты,
часто обращающиеся за медицинской помощью и имеющие резистентные к терапии симптомы заболевания. Доминиру-
ющим симптомом являлась абдоминальная боль, интенсивность, которой, в целом по группе, составила 2,19+0,23 балла.
Выраженность метеоризма оценивалась следующим образом: СРКБ 2,1+0,31 балла, СРКЗ 2,6+0,12 балла и СРКД 1,8+0,17
балла соответственно. Во всех клинических случаях отмечались внекишечные симптомы, которые были представлены
жалобами, обусловленными сочетанной функциональной патологией органов ЖКТ — 85 пациентов (37,6%) и симптомами
психоневрологического характера — 141 (62,4%) с преобладанием последних. Гастроэнтерологические симптомы были
представлены преимущественно дискомфортом в эпигастрии после приема пищи — 43 (19%) и тошнотой — 20 (8,4%) боль-
ных. Оценка гиперсенсетивности толстой кишки была дана с помощью теста «быстрого расправления сигмовидной кишки
газом» [А.А. Яковлев, 2002]. Максимальные показатели теста были отмечены у больных с СРКБ — 3,43+0,41 балла, СРКЗ —
2,62+0,38 (<0,05), минимальные в группе СРКД — 1,24+0,61 балла. Таким образом, у больных с СРК имеет место наличие
сочетанных нарушений в виде комбинации дискинетических и перцептивных расстройств толстой кишки. При этом между
данными нарушениями выявляется прямая зависимость и изменения вышеуказанных показателей максимальны в случа-
ях с СРКБ и СРКЗ.
Структурное психосоматическое обследование, проведенное у больных с СРК, позволило диагностировать в 66,9% боль-
ных разнообразные нарушения. При оценке личностных черт определяли стрессоустойчивость и социальную адаптацию пациента, уровень социальной фрустрированности, а также самооценку пациентом склонности к сниженному настроению.
Установлено, что в целом, по группе больных с СРК, дистимия и тенденция к ее развитию зарегистрированы у 71 (31,4%) и 53 (23,5%) больных соответственно. Анализ 102 анкет (45,1%) самооценки не выявил признаков, указывающих на наличие пониженного настроения в эмоциональном стереотипе. При этом максимальное количество пациентов с постоянно сниженным настроением, определяющим стиль жизни, зарегистрировано в группах с СРКБ и СРКД: 36 (34%) и 14 (41,2%) случаев соответственно. В последней группе практически у каждого третьего больного сумма положительных ответов в самооценочном тесте позволяла идентифицировать наличие четкой тенденции к дистимии. Тестирование больных с СРКЗ в половине случаев склонности к пониженному настроению не выявило. Результаты оценки степени выраженности дистимии, свидетельствует об увеличении ее степени у больных с СРКБ (8,2±2,4) и СРКД (9,9±2,7), превышающем показатели группы контроля, в 2,6 и 3 раза соответственно. В целом, по группе больных с СРК (8,1+2,7), выраженность дистимии превышала контрольные значения (2,3+1,8) в 2,5 раза (р<0,05) (рис. 1). Рисунок 1. Степень дистимии и социальной
фрустрированности у больных с СРК Примечание, значимость различий (р<0,05) при сравнении с показателями в группе контроля. В целом, в 74 случаях (32,7%) больных с СРК, был отмечен пороговый уровень социальной адаптации, чаще встречающийся у пациентов с симптомами «переживания психотравмирующих обстоятельств». Наиболее часто пороговые значения отмечены у больных с СРКБ и СРКД: 44 (41,5%) и 15 (44,1%) случаев соответственно. У 59 (26,1%) больных установлена низкая стрессоустойчивость, более выраженная при варианте СРКД — 11 (32,3%) случаев. В тоже время высокий уровень устойчивости к стрессовым ситуациям и социальной адаптации зарегистрирован в группе СРКЗ — 47 (54,6%), здесь же группа больных с пороговыми величинами была ограниченной — 15 (17,4%). В целом, по группе больных с СРК, уровень социальной фрустрированности (социальной неудовлетворености в основных аспектах жизнедеятельности) был в 6,25 раз выше (2,9+0,7), чем показатели в контрольной группе (0,4+0,2) (р<0,05). При варианте СРКБ (2,8+0,6) и СРКД (3,6+0,8) уровень фрустрированности превышал значения группы контроля в 6 и 8 раз соответственно (рис. 1).
При оценке психического состояния больных с СРК установлена высокая частота тревоги у больных с разными вариан-
тами заболевания. В целом, по группе, клинически значимый уровень тревоги был зарегистрирован у 106 (46,9%) больных.
Внутригрупповой анализ показал следующее частотное распределение тревоги: у больных с СРКБ — 51 (48,1%), СРКЗ — 34
(39,5%) случаев соответственно. Максимальное количество — 21 (61,8%) случай с тревогой было зафиксировано при СРКД
(табл. 1).
По степени выраженности тревоги соблюдалась пропорция, выявленная в целом по группам с разными вариантами СРК:
при СРКБ уровень тревоги превышал значения контрольной группы в 1,5 раза, при СРКЗ в 1,2 и при СРКД в 1,9 раза соот-
ветственно (p<0,05) (табл. 1, рис. 2).
при СРКБ уровень тревоги превышал значения контрольной группы в 1,5 раза, при СРКЗ в 1,2 и при СРКД в 1,9 раза соот-
ветственно (p<0,05) (табл. 1, рис. 2).
Между интенсивностью абдоминальной боли и дистимией, уровнем тревоги (г=,756, р=0,022; г=,617, р=0,042), а также дли-
тельностью заболевания и теми же показателями установлена высокая прямая корреляционная зависимость (г=,702, р=0,003; г=,761, р=0,004).
Использование скрининговой шкалы депрессии DEPS, позволило установить наличие выраженной степени и умеренной
депрессии у 45 (19,9%) и 83 (36,7%) больных с СРК соответственно. Клинически значимая степень депрессии, развившаяся в течение последнего месяца, ранжировалась по группам больных следующим образом: СРКД — 12 (35,3%), СРКБ и СРКЗ 22 (20,8%) и 11 (12,8%) случаев соответственно. При этом в группе больных СРКБ в 43 (40,6%) — депрессия отсутствовала, в 41 (38,6%) носила умеренный характер, аналогичное распределение отмечено при СРКЗ — 47 (54,6%) и 28 (32,6%) больных соответственно.
При варианте заболевания СРКД преобладали больные с умеренно выраженной 14 (41,1%) и выраженной депресси-
ей — 12 (35,3%) соответственно. Тест Бека позволил уточнить структуру и выраженность депрессии в группе больных
с СРК: клинически значимая депрессия была зарегистрирована у 114 (50,4%) больных. Так же, как и при использовании
скрининговых тестов, частота депрессии по группам пациентов с СРК ранжировалась в следующей последовательности:
при СРКД — 22(64,7%), СРКБ — 57 (53,7%) и СРКЗ 35 (40,6%) случаев соответственно (табл. 2, рис. 3).
Максимальная степень выраженности депрессивных расстройств была констатирована у больных с СРКД (21,7+6,8)
и СРКБ (20,7+5,4), превышающая показатели контрольной группы (11,2+5,2) на 93% и 84% соответственно (р<0,05) (рис. 3).
Между длительностью заболевания, выраженностью депрессии, диссомнией зарегистрирована умеренная прямая зависи-
мость (г=0,442, р=0,041;г=0,561, р=0,031). Установлено, что у больных с СРК в 112 (49,5%) случаев вегетативные расстройства не выявлены. Отрицательный результат по анкете вегетативных проявлений чаще был при СРКЗ — 49 (57%) и реже при СРКД — 7 (20,6%) больных.
тельностью заболевания и теми же показателями установлена высокая прямая корреляционная зависимость (г=,702, р=0,003; г=,761, р=0,004).
Использование скрининговой шкалы депрессии DEPS, позволило установить наличие выраженной степени и умеренной
депрессии у 45 (19,9%) и 83 (36,7%) больных с СРК соответственно. Клинически значимая степень депрессии, развившаяся в течение последнего месяца, ранжировалась по группам больных следующим образом: СРКД — 12 (35,3%), СРКБ и СРКЗ 22 (20,8%) и 11 (12,8%) случаев соответственно. При этом в группе больных СРКБ в 43 (40,6%) — депрессия отсутствовала, в 41 (38,6%) носила умеренный характер, аналогичное распределение отмечено при СРКЗ — 47 (54,6%) и 28 (32,6%) больных соответственно.
При варианте заболевания СРКД преобладали больные с умеренно выраженной 14 (41,1%) и выраженной депресси-
ей — 12 (35,3%) соответственно. Тест Бека позволил уточнить структуру и выраженность депрессии в группе больных
с СРК: клинически значимая депрессия была зарегистрирована у 114 (50,4%) больных. Так же, как и при использовании
скрининговых тестов, частота депрессии по группам пациентов с СРК ранжировалась в следующей последовательности:
при СРКД — 22(64,7%), СРКБ — 57 (53,7%) и СРКЗ 35 (40,6%) случаев соответственно (табл. 2, рис. 3).
Максимальная степень выраженности депрессивных расстройств была констатирована у больных с СРКД (21,7+6,8)
и СРКБ (20,7+5,4), превышающая показатели контрольной группы (11,2+5,2) на 93% и 84% соответственно (р<0,05) (рис. 3).
Между длительностью заболевания, выраженностью депрессии, диссомнией зарегистрирована умеренная прямая зависи-
мость (г=0,442, р=0,041;г=0,561, р=0,031). Установлено, что у больных с СРК в 112 (49,5%) случаев вегетативные расстройства не выявлены. Отрицательный результат по анкете вегетативных проявлений чаще был при СРКЗ — 49 (57%) и реже при СРКД — 7 (20,6%) больных.
В целом, преобладала легкая степень вегетативных расстройств — 68 (30%) больных. По группам характеристика веге-
тативных расстройств была представлена следующим образом. При варианте СРКБ у 38 (35,8%) больных степень вегетативных расстройств была легкой, у 11 (10,4%) — средне-тяжелой и 56 (61,3%) — отсутствовала. При СРКЗ вегетативные проявления не зарегистрированы у 49 (57%) больных. В оставшихся случаях преобладала легкая степень вегетативных расстройств — 20 (33,8%). При варианте СРКД вегетативные расстройства, в основном, были представлены среднетяжелой — 13 (38,2%) и легкой — 13 (38,28%) степенью. При оценке выраженности вегетативного синдрома (гипервентиляционные расстройства) установлено, что у больных с СРК практически в равной степени присутствует легкая и среднетяжелая степень гипервентиляционных расстройств: 77 (34,1%) и 57 (25,2%) случаев соответственно. В 28 случаев (12,4%) степень гипервентиляционных расстройств была классифицирована как тяжелая.
Установленные особенности психосоматических наруше- ний ассоциировали с клиническими и функциональными про-
явлениями СРК. Так, между интенсивностью абдоминального болевого синдрома, длительностью заболевания, тонусом толстой кишки и выраженностью депрессии установлена умеренная прямая зависимость (г=0,524, р=0,036; г=0,583, р=0,04;
г=0,523, р=0,021).
В соответствие с протоколом исследования больные СРК получали два варианта лечения. В качестве базовой терапии
(I вариант) применяли традиционные рекомендации, в состав которых входили: СРКБ1: — дротаверина гидрохлорид + ами-
триптиллин; СРКЗ1 — дротаверина гидрохлорид + амитриптиллин + «Средство для нормализации работы кишечника»
(Патент № 2189242); СРКД1 — дротаверина гидрохлорид + амитриптиллин + энтеросгель. В качестве II варианта приме-
няли рациональную комбинированную терапию: СРКБ2 — пинавериум бромид + тианептин; СРК32 — пинавериум бромид
+ тианептин + форлакс; СРКД2 — пинавериум бромид + тианептин + диоктаэдрический смектит. В качестве III варианта
терапии, у 22 больных с СРКБ3 с выраженными тревожными расстройствами и абдоминальной болью, была использована
комбинация двух препаратов: комбинированного спазмолитика — «Бускопана» в дозе 30мг в сутки и Etifoxine («Стрезам»,
BIOCODEX) 150 мг в сутки. Выбор последнего обусловлен его фармакологическими свойствами: избирательное воздействие на хлорные каналы супрамолекулярного GABA-бензодиазепинхлоринофор рецепторного комплекса, ингибирование GABA- ергическую передачу. Обладая высокой анксиолитической активностью и в меньшей степени седативным действием, препарат активно устраняет тревогу, чувство страха, внутреннего напряжения, повышенной раздражительности, снижения настроения. Существенным фактом является отсутствие формирования привыкания и синдрома «отмены». Дополнительное свойство препарата — купирование вышеуказанной симптоматики в случаях соматических заболеваний, особенно кардиоваскулярной природы, облегчило выбор третьего варианта курсовой терапии, так как практически в каждом третьем случае при CРК с абдоминальной болью регистрировались вегетативные нарушения с акцентом на кардио-респираторные расстройства. Режим приема препаратов и дозы регламентированы фирмой-изготовителем.
Эффективность терапии оценивали по прямым клиническим эффектам (регресс клинической симптоматики), частоте
рецидивов в проспективном наблюдении, изменению КЖ. В процессе лечения приверженность к терапии составила более
80%, что позволило оценить ее результаты у всех больных. Обще6 е количество клинических случаев, окончивших первичный 6 недельный курс лечения с улучшением, то есть с клинической ремиссией заболевания, составило 198 больных(87,6%).
Максимальный эффект от проводимой терапии, был зарегистрирован в группах больных с СРКБ2, СРК32, СРКД2, СРКБ3
и составил 92,8%, 84,8%, 75%, 95,5% больных соответственно.
Динамический мониторинг показателей психологического статуса после первичного курса терапии установил следующее:
в группах СРКБ1 СРКЗ1 и СРКД1 зарегистрирована тенденция к снижению уровня дистимии и тревоги, уровень депрессии (шкала Бека) снизился у больных с СРКБ1 СРКЗ1 на 14% и 16% соответственно (р>0,05). Применение схем СРКБ2, СРКБ3, СРК32 и СРКД2 характеризовалось более существенными изменениями в виде снижения дистимии и тревоги на 28%, 49%, 32% и 26% соответственно (р<0,05). В тоже время степень депрессии достоверно снизилась лишь в двух группах СРКБ2 и СРКБ2 на 36% и 52,7%, в то время как в группах СРК32 и СРКД2 зарегистрирована лишь тенденция к ее снижению.
тативных расстройств была представлена следующим образом. При варианте СРКБ у 38 (35,8%) больных степень вегетативных расстройств была легкой, у 11 (10,4%) — средне-тяжелой и 56 (61,3%) — отсутствовала. При СРКЗ вегетативные проявления не зарегистрированы у 49 (57%) больных. В оставшихся случаях преобладала легкая степень вегетативных расстройств — 20 (33,8%). При варианте СРКД вегетативные расстройства, в основном, были представлены среднетяжелой — 13 (38,2%) и легкой — 13 (38,28%) степенью. При оценке выраженности вегетативного синдрома (гипервентиляционные расстройства) установлено, что у больных с СРК практически в равной степени присутствует легкая и среднетяжелая степень гипервентиляционных расстройств: 77 (34,1%) и 57 (25,2%) случаев соответственно. В 28 случаев (12,4%) степень гипервентиляционных расстройств была классифицирована как тяжелая.
Установленные особенности психосоматических наруше- ний ассоциировали с клиническими и функциональными про-
явлениями СРК. Так, между интенсивностью абдоминального болевого синдрома, длительностью заболевания, тонусом толстой кишки и выраженностью депрессии установлена умеренная прямая зависимость (г=0,524, р=0,036; г=0,583, р=0,04;
г=0,523, р=0,021).
В соответствие с протоколом исследования больные СРК получали два варианта лечения. В качестве базовой терапии
(I вариант) применяли традиционные рекомендации, в состав которых входили: СРКБ1: — дротаверина гидрохлорид + ами-
триптиллин; СРКЗ1 — дротаверина гидрохлорид + амитриптиллин + «Средство для нормализации работы кишечника»
(Патент № 2189242); СРКД1 — дротаверина гидрохлорид + амитриптиллин + энтеросгель. В качестве II варианта приме-
няли рациональную комбинированную терапию: СРКБ2 — пинавериум бромид + тианептин; СРК32 — пинавериум бромид
+ тианептин + форлакс; СРКД2 — пинавериум бромид + тианептин + диоктаэдрический смектит. В качестве III варианта
терапии, у 22 больных с СРКБ3 с выраженными тревожными расстройствами и абдоминальной болью, была использована
комбинация двух препаратов: комбинированного спазмолитика — «Бускопана» в дозе 30мг в сутки и Etifoxine («Стрезам»,
BIOCODEX) 150 мг в сутки. Выбор последнего обусловлен его фармакологическими свойствами: избирательное воздействие на хлорные каналы супрамолекулярного GABA-бензодиазепинхлоринофор рецепторного комплекса, ингибирование GABA- ергическую передачу. Обладая высокой анксиолитической активностью и в меньшей степени седативным действием, препарат активно устраняет тревогу, чувство страха, внутреннего напряжения, повышенной раздражительности, снижения настроения. Существенным фактом является отсутствие формирования привыкания и синдрома «отмены». Дополнительное свойство препарата — купирование вышеуказанной симптоматики в случаях соматических заболеваний, особенно кардиоваскулярной природы, облегчило выбор третьего варианта курсовой терапии, так как практически в каждом третьем случае при CРК с абдоминальной болью регистрировались вегетативные нарушения с акцентом на кардио-респираторные расстройства. Режим приема препаратов и дозы регламентированы фирмой-изготовителем.
Эффективность терапии оценивали по прямым клиническим эффектам (регресс клинической симптоматики), частоте
рецидивов в проспективном наблюдении, изменению КЖ. В процессе лечения приверженность к терапии составила более
80%, что позволило оценить ее результаты у всех больных. Обще6 е количество клинических случаев, окончивших первичный 6 недельный курс лечения с улучшением, то есть с клинической ремиссией заболевания, составило 198 больных(87,6%).
Максимальный эффект от проводимой терапии, был зарегистрирован в группах больных с СРКБ2, СРК32, СРКД2, СРКБ3
и составил 92,8%, 84,8%, 75%, 95,5% больных соответственно.
Динамический мониторинг показателей психологического статуса после первичного курса терапии установил следующее:
в группах СРКБ1 СРКЗ1 и СРКД1 зарегистрирована тенденция к снижению уровня дистимии и тревоги, уровень депрессии (шкала Бека) снизился у больных с СРКБ1 СРКЗ1 на 14% и 16% соответственно (р>0,05). Применение схем СРКБ2, СРКБ3, СРК32 и СРКД2 характеризовалось более существенными изменениями в виде снижения дистимии и тревоги на 28%, 49%, 32% и 26% соответственно (р<0,05). В тоже время степень депрессии достоверно снизилась лишь в двух группах СРКБ2 и СРКБ2 на 36% и 52,7%, в то время как в группах СРК32 и СРКД2 зарегистрирована лишь тенденция к ее снижению.
Выводы:
Для синдрома раздраженного кишечника характерна значительная степень сопряженности показателей функционального
состояния толстой кишки и клинических проявлений заболевания.
У больных с синдромом раздраженного кишечника регистрируется широкий спектр психосоматических изменений
с частотой встречаемости при варианте СРКБ — 52,6%, СРКЗ — 41,6%, СРКД — 69,6%. Структура психосоматических нарушений при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника представлена следующими особенностями:
СРКБ: 55% — дистимия, 44% — тревога, 59% — депрессия; СРКЗ — 44% — дистимия, 39% — тревога, 42% — депрессия; СРКД: 70% — дистимия, 62% — тревога высокого уровня, 77% — депрессия.
Психосоматические соотношения при СРК представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая психовегетативный комплекс, на другом — соматические нарушения, амплифи-
цированнные функциональными расстройствами. Учитывая высокий уровень психопатологических расстройств у боль-ных с CРК целесообразно широкое внедрение в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик
и организация психиатрического консультирования для корректного психосоматического диагноза и адекватной тера-
пии. В этой связи алгоритм ведения больных с СРК с учетом клинико-функциональных и психосоматических особенностей
заболевания целесообразно дополнить психодиагностическим тестированием с использованием специализированных
опросников, шкал, тестов. Как наиболее информативные рекомендованы: опросники личностной тревоги Спилбергера (адаптация Ю.Х. Ханина), депрессии Бека; шкалы: тревоги Шихана,
Монтгомери-Асберг, HADS.
Достижение клинической ремиссии у больных с СРК на фоне терапии в соответствие с традиционными рекомендациями, не сопровождается адекватной нормализацией психологического статуса. В этой связи целесообразно формирование
дифференцированных личностно ориентированных программ терапии, где выбор медикаментов определяется типом психофункциональных расстройств. При преобладании в клинической картине абдоминальной боли и тревожного син-
дрома целесообразно использование комбинации препаратов с высоким клиническим эффектом: «Бускопан» 30 мг в сутки
и «Стрезам» в суточной дозе не менее 150 мг при длительности курсовой терапии не менее 6 недель.
состояния толстой кишки и клинических проявлений заболевания.
У больных с синдромом раздраженного кишечника регистрируется широкий спектр психосоматических изменений
с частотой встречаемости при варианте СРКБ — 52,6%, СРКЗ — 41,6%, СРКД — 69,6%. Структура психосоматических нарушений при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника представлена следующими особенностями:
СРКБ: 55% — дистимия, 44% — тревога, 59% — депрессия; СРКЗ — 44% — дистимия, 39% — тревога, 42% — депрессия; СРКД: 70% — дистимия, 62% — тревога высокого уровня, 77% — депрессия.
Психосоматические соотношения при СРК представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая психовегетативный комплекс, на другом — соматические нарушения, амплифи-
цированнные функциональными расстройствами. Учитывая высокий уровень психопатологических расстройств у боль-ных с CРК целесообразно широкое внедрение в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик
и организация психиатрического консультирования для корректного психосоматического диагноза и адекватной тера-
пии. В этой связи алгоритм ведения больных с СРК с учетом клинико-функциональных и психосоматических особенностей
заболевания целесообразно дополнить психодиагностическим тестированием с использованием специализированных
опросников, шкал, тестов. Как наиболее информативные рекомендованы: опросники личностной тревоги Спилбергера (адаптация Ю.Х. Ханина), депрессии Бека; шкалы: тревоги Шихана,
Монтгомери-Асберг, HADS.
Достижение клинической ремиссии у больных с СРК на фоне терапии в соответствие с традиционными рекомендациями, не сопровождается адекватной нормализацией психологического статуса. В этой связи целесообразно формирование
дифференцированных личностно ориентированных программ терапии, где выбор медикаментов определяется типом психофункциональных расстройств. При преобладании в клинической картине абдоминальной боли и тревожного син-
дрома целесообразно использование комбинации препаратов с высоким клиническим эффектом: «Бускопан» 30 мг в сутки
и «Стрезам» в суточной дозе не менее 150 мг при длительности курсовой терапии не менее 6 недель.
Литература:
Agrawal A., Whorwell P.J. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management.
BMJ 2006; 332 (7536): 280 - 283.
Bellini M., Tosetti C., Stasi C., Biagi S., Costa F., Bruzzi P., Marchi S. The general
practitioner's management of patients with a new diagnosis of irritable bowel
syndrome. J. Clin. Gastroenterol 2006; 40 (1): 87.
Boyce P.M., Talley N.J., Burke C., Koloski N.A. Epidemiology of the functional
gastrointestinal disorders diagnosed according to Rome II criteria: an Australian
population-based study. Intern. Med. J. 2006; 36 (1): 28-36
Clouse R.E., Lustman P.J. Use of psychopharmacological agents for functional
gastrointestinal disorders. Gut 2005; 54 (9): 1332 – 1341
Delvaux M.M. Stress and visceral perception. Can. J. Gastroenterol. 1999; 32A-
36A
Fucudo S., Saito K., Sagami Y., Kanazava M. Can modulating corticotropin
releasing hormone receptors alter visceral sensitivity? Gut 2006; 55 (2): 172-181.
Gershon M.D. Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of
the irritable bowel syndrome. J. Clin. Gastroenterol 2005; 39 (5 Suppl): 184-193
Guaiana G., Barbui C., Hotopt M. Amitriptyline versus other types of pharmacoterapy
for depression. Cochrane Datalase Syst. Pev. 2003 (2) CD 004186.
Kleibeuker J.H. The Dutch College of General Practitioners «Irritable bowel
syndrome» standard; reaction from the field of gastroenterology. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. 2002; 146 (17): 790-791
Lembo T., Naliboff B., Munakata J., Fullerton S., Saba L., Tung S., Schmulson
M., Mayer E.A. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant
irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol 1999; 94 (5): 1320-1326
Maxion-Bergemann S., Thielecke F., Abel F., Bergemann R. Costs of Irritable
Bowel Syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006; 24 (1): 21-37.
Mertz H., Morgan V., Tanner W., Pickens D., Price R., Shyr Y., Kessler R. Regional
cerebral activation in IBS and controls with painful and non-painful rectal distention.
Gastroenterology 2000; 118: 842–848
Sach J.A., Chang l., Naliboff B., Emeran A. Are there gender specific predictors
of health related quality of life (HRQOL) impairment in patients with irritable bowel
syndrome? Am. J. Gastroenterol. 2002; 97: 122.
Вейн А.М. Идеи нервизма в гастроэнтерологии. Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктологии 1997; Т. VII: 3: 76-79.
Елисеев Ю. Ю. Психосоматические заболевания. Справочник 2003. 280с.
Есаулов В.И., Четверикова Н.Ю., Шаховская А.К. Комплексная терапия син-
дрома раздраженной толстой кишки (СРТК) с учетом психо-эмоционального ста-
туса больных. Новое в гастроэнтерологии [Сб. ст.]. М.,1996. Т. 1. C. 108-109
Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика,
лечение). Терапевт. архив 1997; т. 69: 2: 68-71
Иванов С.В. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемио-
логия, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. М., 2004. 28 с
Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Иванов С.В. и др. Лечение сульпиридом
больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Клин. Медицина 2000;
т. 78: 7: 22-26
Костенко М.Б., Ливзан М.А. Механизмы развития синдрома раздраженного
кишечника. Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии 2000; 10: 32-35.
Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника. Терапевт. архив 2000;
т.72: 1: 71-72.
Павленко А.Ф. Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетические
параллели и дифференцированная терапия: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Москва, 2005. 17 с.
Пальцев А.И., Виноградова Е.В., Непомнящих Д.Л. Психосоматические
аспекты и принципы лечения синдрома раздраженного кишечника. Сиб. журн.
гастроэнтерологии и гепатологии 2000; 10: 57-59.
Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника. Моск. мед. журн. 1999;
6: 12-15.
Ромасенко Л.В., Махов В.М., Гатаулина О.В. Особенности комплексно-
го подхода при терапии больных с СРК. Психиатрия и психофармакология
1999; т.4: 1: 14 с.
Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психо-
соматические расстройства желудочно-кишечного тракта. СПб.: ООО «ЛСП»,
1999. 164 с.
Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Медицинское информагент-
ство. М., 2001. 254 с.
Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л., Араблинский В.М., Свирчев В.В. Эндо-
скопические критерии функционального состояния толстой кишки. Клин. Ме-
дицина 1980; 3: 68-73.
Яковлев А.А. Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетические
аспекты и дифференцированная терапия: автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Ростов-на-Дону. 2002. 40 с.
Agrawal A., Whorwell P.J. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management.
BMJ 2006; 332 (7536): 280 - 283.
Bellini M., Tosetti C., Stasi C., Biagi S., Costa F., Bruzzi P., Marchi S. The general
practitioner's management of patients with a new diagnosis of irritable bowel
syndrome. J. Clin. Gastroenterol 2006; 40 (1): 87.
Boyce P.M., Talley N.J., Burke C., Koloski N.A. Epidemiology of the functional
gastrointestinal disorders diagnosed according to Rome II criteria: an Australian
population-based study. Intern. Med. J. 2006; 36 (1): 28-36
Clouse R.E., Lustman P.J. Use of psychopharmacological agents for functional
gastrointestinal disorders. Gut 2005; 54 (9): 1332 – 1341
Delvaux M.M. Stress and visceral perception. Can. J. Gastroenterol. 1999; 32A-
36A
Fucudo S., Saito K., Sagami Y., Kanazava M. Can modulating corticotropin
releasing hormone receptors alter visceral sensitivity? Gut 2006; 55 (2): 172-181.
Gershon M.D. Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of
the irritable bowel syndrome. J. Clin. Gastroenterol 2005; 39 (5 Suppl): 184-193
Guaiana G., Barbui C., Hotopt M. Amitriptyline versus other types of pharmacoterapy
for depression. Cochrane Datalase Syst. Pev. 2003 (2) CD 004186.
Kleibeuker J.H. The Dutch College of General Practitioners «Irritable bowel
syndrome» standard; reaction from the field of gastroenterology. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. 2002; 146 (17): 790-791
Lembo T., Naliboff B., Munakata J., Fullerton S., Saba L., Tung S., Schmulson
M., Mayer E.A. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant
irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol 1999; 94 (5): 1320-1326
Maxion-Bergemann S., Thielecke F., Abel F., Bergemann R. Costs of Irritable
Bowel Syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006; 24 (1): 21-37.
Mertz H., Morgan V., Tanner W., Pickens D., Price R., Shyr Y., Kessler R. Regional
cerebral activation in IBS and controls with painful and non-painful rectal distention.
Gastroenterology 2000; 118: 842–848
Sach J.A., Chang l., Naliboff B., Emeran A. Are there gender specific predictors
of health related quality of life (HRQOL) impairment in patients with irritable bowel
syndrome? Am. J. Gastroenterol. 2002; 97: 122.
Вейн А.М. Идеи нервизма в гастроэнтерологии. Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктологии 1997; Т. VII: 3: 76-79.
Елисеев Ю. Ю. Психосоматические заболевания. Справочник 2003. 280с.
Есаулов В.И., Четверикова Н.Ю., Шаховская А.К. Комплексная терапия син-
дрома раздраженной толстой кишки (СРТК) с учетом психо-эмоционального ста-
туса больных. Новое в гастроэнтерологии [Сб. ст.]. М.,1996. Т. 1. C. 108-109
Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика,
лечение). Терапевт. архив 1997; т. 69: 2: 68-71
Иванов С.В. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемио-
логия, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. М., 2004. 28 с
Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Иванов С.В. и др. Лечение сульпиридом
больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Клин. Медицина 2000;
т. 78: 7: 22-26
Костенко М.Б., Ливзан М.А. Механизмы развития синдрома раздраженного
кишечника. Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии 2000; 10: 32-35.
Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника. Терапевт. архив 2000;
т.72: 1: 71-72.
Павленко А.Ф. Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетические
параллели и дифференцированная терапия: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Москва, 2005. 17 с.
Пальцев А.И., Виноградова Е.В., Непомнящих Д.Л. Психосоматические
аспекты и принципы лечения синдрома раздраженного кишечника. Сиб. журн.
гастроэнтерологии и гепатологии 2000; 10: 57-59.
Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника. Моск. мед. журн. 1999;
6: 12-15.
Ромасенко Л.В., Махов В.М., Гатаулина О.В. Особенности комплексно-
го подхода при терапии больных с СРК. Психиатрия и психофармакология
1999; т.4: 1: 14 с.
Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психо-
соматические расстройства желудочно-кишечного тракта. СПб.: ООО «ЛСП»,
1999. 164 с.
Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Медицинское информагент-
ство. М., 2001. 254 с.
Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л., Араблинский В.М., Свирчев В.В. Эндо-
скопические критерии функционального состояния толстой кишки. Клин. Ме-
дицина 1980; 3: 68-73.
Яковлев А.А. Синдром раздраженного кишечника: клинико-патогенетические
аспекты и дифференцированная терапия: автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Ростов-на-Дону. 2002. 40 с.