Воспалительные заболевания кишечника у детей
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ
Статья посвящена одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии — проблеме
воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). ВЗК пред-
ставляют собой хронически текущее, рецидивирующее воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
(чаще кишечника), приводящее к необратимому нарушению его структуры и функции, инвалидизируя больного. В детском
возрасте чаще отмечаются бо льшая распространенность поражения, но в то же время, менее специфичная, стертая кли-
ника заболевания, влияние болезни на физическое и половое развитие ребенка. В статье представлен обзор современных
данных, касающихся эпидемиологии, этиологии и ключевых моментов современных представлений патогенеза, симпто-
матологии и терапии. Назначение препаратов для коррекции микробиоценоза в комплексной терапии ВЗК положительно
влияет на клиническую и эндоскопическую картину заболеваний, эффективно как в купировании обострений, так и в под-
держании ремиссии, а также способствует повышению безопасности лечения и улучшению качества жизни пациентов.
Высокую эффективность и безопасность в ряде исследований продемонстрировали препараты на основе S. boulardii, что
связано с их пробиотической активностью в отношении условно-патогенных микроорганизмов и клостридий, а также с
иммуномодулирующим действием.
воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). ВЗК пред-
ставляют собой хронически текущее, рецидивирующее воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
(чаще кишечника), приводящее к необратимому нарушению его структуры и функции, инвалидизируя больного. В детском
возрасте чаще отмечаются бо льшая распространенность поражения, но в то же время, менее специфичная, стертая кли-
ника заболевания, влияние болезни на физическое и половое развитие ребенка. В статье представлен обзор современных
данных, касающихся эпидемиологии, этиологии и ключевых моментов современных представлений патогенеза, симпто-
матологии и терапии. Назначение препаратов для коррекции микробиоценоза в комплексной терапии ВЗК положительно
влияет на клиническую и эндоскопическую картину заболеваний, эффективно как в купировании обострений, так и в под-
держании ремиссии, а также способствует повышению безопасности лечения и улучшению качества жизни пациентов.
Высокую эффективность и безопасность в ряде исследований продемонстрировали препараты на основе S. boulardii, что
связано с их пробиотической активностью в отношении условно-патогенных микроорганизмов и клостридий, а также с
иммуномодулирующим действием.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, болезнь Крона, кишечная микробиота, диарея, S. boulardii.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются одной из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. ВЗК – это иммунопатологические заболевания, характеризующиеся хроническим прогрессирующим воспалительно-деструктивным поражением желудочно-кишечного тракта. К этой группе относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).
За последнее время в мире отмечается рост заболеваемости и распространенности ВЗК. По
данным J. Burisch, N. Pedersen и соавт. в 2010 г. самый высокий уровень заболеваемости ВЗК зарегистрирован в
Швеции (38,3 на 100 тыс. населения), Финляндии (26,2 на 100 тыс. населения) и Венгрии (23 на 100 тыс. населения);
Россия занимает 10-е место по заболеваемости в Европе (5,1 на 100 тыс. населения) [1].
Частота воспалительных заболеваний кишечника в детском возрасте достаточно высока (табл. 1), прирост
заболеваемости за десятилетие составляет 30% [2].
В настоящее время имеется ограниченное количество данных, касающихся возрастного распределения больных при первой манифестации воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков. Однако отмечено, что пик заболеваемости ВЗК приходится на 2–3-е десятилетие жизни, при этом 25–30% случаев диагностируют в детском возрасте [8]. Наибольшая распространенность характерна для стран Западной Европы и Северной Америки, причем уровень заболеваемости зависит от географической широты проживания: увеличивается по направлению от юга к северу [2].
Все чаще такие диагнозы ставятся детям раннего возраста, и все чаще наблюдаются тяжелые формы. Как отмечают сами исследователи, такой стремительный рост заболеваемости связан не только с улучшением диагностики данной патологии, но и с факторами окружающей среды.
За последнее время в мире отмечается рост заболеваемости и распространенности ВЗК. По
данным J. Burisch, N. Pedersen и соавт. в 2010 г. самый высокий уровень заболеваемости ВЗК зарегистрирован в
Швеции (38,3 на 100 тыс. населения), Финляндии (26,2 на 100 тыс. населения) и Венгрии (23 на 100 тыс. населения);
Россия занимает 10-е место по заболеваемости в Европе (5,1 на 100 тыс. населения) [1].
Частота воспалительных заболеваний кишечника в детском возрасте достаточно высока (табл. 1), прирост
заболеваемости за десятилетие составляет 30% [2].
В настоящее время имеется ограниченное количество данных, касающихся возрастного распределения больных при первой манифестации воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков. Однако отмечено, что пик заболеваемости ВЗК приходится на 2–3-е десятилетие жизни, при этом 25–30% случаев диагностируют в детском возрасте [8]. Наибольшая распространенность характерна для стран Западной Европы и Северной Америки, причем уровень заболеваемости зависит от географической широты проживания: увеличивается по направлению от юга к северу [2].
Все чаще такие диагнозы ставятся детям раннего возраста, и все чаще наблюдаются тяжелые формы. Как отмечают сами исследователи, такой стремительный рост заболеваемости связан не только с улучшением диагностики данной патологии, но и с факторами окружающей среды.
В структуре ВЗК зарегистрирован существенный прирост числа случаев БК: по результатам эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, на долю БК в педиатрической практике приходилось 60% всех случаев ВЗК и только 29% – на долю ЯК [9, 10].
Очень актуальны, особенно в педиатрической практике, такие проблемы, как гормонорезистентность и гормонозависимость, а также развитие побочных эффектов на фоне требующейся агрессивной терапии. Все это диктует необходимость поисков путей оптимизации лечения, разработки новых стратегий ведения пациентов, что невозможно без глубокого понимания процессов, лежащих в основе указанных заболеваний.
Этиология ВЗК не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, особенности кишечной микрофлоры и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, приводя- щим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендрит-
ными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей [11]. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особен-
но инфекция C. difficile. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th1- и Th17-
клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул клеточной адгезии (рис.). Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный
отдел. БК в отличие от ЯК не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами [12].
Очень актуальны, особенно в педиатрической практике, такие проблемы, как гормонорезистентность и гормонозависимость, а также развитие побочных эффектов на фоне требующейся агрессивной терапии. Все это диктует необходимость поисков путей оптимизации лечения, разработки новых стратегий ведения пациентов, что невозможно без глубокого понимания процессов, лежащих в основе указанных заболеваний.
Этиология ВЗК не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, особенности кишечной микрофлоры и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, приводя- щим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендрит-
ными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей [11]. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особен-
но инфекция C. difficile. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th1- и Th17-
клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул клеточной адгезии (рис.). Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный
отдел. БК в отличие от ЯК не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами [12].
В структуре ВЗК зарегистрирован существенный прирост числа случаев БК: по результатам эпидемиологического
исследования, проведенного в Великобритании, на долю БК в педиатрической практике приходилось 60% всех случаев ВЗК и только 29% – на долю ЯК
исследования, проведенного в Великобритании, на долю БК в педиатрической практике приходилось 60% всех случаев ВЗК и только 29% – на долю ЯК
Течение ВЗК в детском возрасте имеет ряд особенностей, что вызывает определенные трудности в диагностике. Только 25% детей в дебюте заболевания имеют классическую триаду – боль в животе, диарейный синдром и снижение веса. ВЗК являются не только проблемой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но справедливо могут считаться системным заболеванием. Так, помимо описанной выше триады классических симптомов, язвенный колит и болезнь Крона включают такие внекишечные проявления, как поражение опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы, гематологические нарушения, кожные, офтальмологические изменения. В настоящий момент описано более 130 внекишечных проявлений ВЗК [10, 13].
Анемия – самое частое внекишечное проявление ВЗК, значительно ухудшающее качество жизни, когнитивные функции, а также увеличивающее число и продолжительность госпитализаций таких больных [10]. Этиология анемии при ВЗК многофакторная, а патогенез крайне сложен, чаще всего имеет место смешанный вариант анемии (сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии) [10].
Кроме того, дети с ВЗК особенно подвержены нарушениям состояния костной ткани в связи с повышенным уровнем циркулирующих воспалительных цитокинов, недостаточностью питания, задержкой пубертата, сниженной физической активностью, применением ГК [14–16].
Анемия – самое частое внекишечное проявление ВЗК, значительно ухудшающее качество жизни, когнитивные функции, а также увеличивающее число и продолжительность госпитализаций таких больных [10]. Этиология анемии при ВЗК многофакторная, а патогенез крайне сложен, чаще всего имеет место смешанный вариант анемии (сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии) [10].
Кроме того, дети с ВЗК особенно подвержены нарушениям состояния костной ткани в связи с повышенным уровнем циркулирующих воспалительных цитокинов, недостаточностью питания, задержкой пубертата, сниженной физической активностью, применением ГК [14–16].
Течение ВЗК в детском возрасте имеет ряд особенностей, что вызывает определенные трудности в диагностике. Только 25% детей в дебюте заболевания имеют классическую триаду – боль в животе, диарейный синдром и снижение веса. ВЗК являются не только проблемой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но справедливо могут считаться системным заболеванием. Так, помимо описанной выше триады классических симптомов, язвенный колит и болезнь Крона включают такие внекишечные проявления, как поражение опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы, гематологические нарушения, кожные, офтальмологические изменения. В настоящий момент описано более 130 внекишечных проявлений ВЗК [10, 13]. Анемия – самое частое внекишечное проявление ВЗК, значительно ухудшающее качество жизни, когнитивные функции, а также увеличивающее число и продолжительность госпитализаций таких больных [10]. Этиология анемии при ВЗК многофакторная, а патогенез крайне сложен, чаще всего имеет место смешанный вариант анемии (сочетание анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии) [10]. Кроме того, дети с ВЗК особенно подвержены нарушениям состояния костной ткани в связи с повышенным уровнем циркулирующих воспалительных цитокинов, недостаточностью питания, задержкой пубертата, сниженной физической активностью, применением ГК [14–16]. Тяжелую остеопению регистрируют у 3–6%
детей с ЯК и у 12–18% пациентов с БК [14, 17–19]. Улучшению синтеза костной ткани способствуют соответствующая возрасту нутритивная поддержка, упражнения с весовыми нагрузками, а также адекватный контроль заболевания с преодолением гормональной зависимости [14, 16, 18, 20]. В детском возрасте ВЗК имеют ряд особенностей:
1) чаще регистрируются более распространенные формы БК и ЯК;
2) менее специфичная, стертая клиническая картина болезней;
3) влияние болезни на физическое половое развитие ребенка.
ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [21–25].
Дифференциальный диагноз ВЗК в первую очередь проводят между ЯК и БК (табл. 2).
Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями, паразитарными поражениями, синдромом раздраженного кишечника; полипами, гемангиомами и трещинами толстой кишки, а также рядом достаточно редких поражений кишечника (туберкулезом, дивертикулезом, болезнью Уиппла).
детей с ЯК и у 12–18% пациентов с БК [14, 17–19]. Улучшению синтеза костной ткани способствуют соответствующая возрасту нутритивная поддержка, упражнения с весовыми нагрузками, а также адекватный контроль заболевания с преодолением гормональной зависимости [14, 16, 18, 20]. В детском возрасте ВЗК имеют ряд особенностей:
1) чаще регистрируются более распространенные формы БК и ЯК;
2) менее специфичная, стертая клиническая картина болезней;
3) влияние болезни на физическое половое развитие ребенка.
ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [21–25].
Дифференциальный диагноз ВЗК в первую очередь проводят между ЯК и БК (табл. 2).
Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями, паразитарными поражениями, синдромом раздраженного кишечника; полипами, гемангиомами и трещинами толстой кишки, а также рядом достаточно редких поражений кишечника (туберкулезом, дивертикулезом, болезнью Уиппла).
К изменению состава кишечной микрофлоры может приводить нарушение взаимодействия бактериальных клеток с иммунной системой организма хозяина при генетически обусловленных или приобретенных дефектах последней
В исследованиях, посвященных изучению состава кишечной микробиоты при ВЗК, обнаружены ее существенные изменения, каким бы методом (микробиологическим или молекулярно-генетическим) ни проводилась оценка [26]. Эти изменения принято называть дисбиозом. Состав микробиоты пациентов с ВЗК характеризовался сниженным количеством бактерий Firmicutes, Bacteroidetes и увеличением количества Proteobacteria. Bacteroides thetaio taomicron, нормальных клостридий (Clostridium leptum), Fecalobacterium prausnitzii, Subdoligranulum, Oschlospira, Roseburia, Ruminococcus, Coprococcus и повышением грамотрицательных энтеробактерий, в т. ч. Klebsiella pneumo niae, Escherichia coli, бацилл, а также Clostridium difficile [27]. При этом изменения кишечной микробиоты не зависели от активности воспаления в исследуемом сегменте кишечника, указывая на то, что дисбиоз, вероятно, имеет первичный характер, а не является следствием воспаления.
Кроме того, к изменению состава кишечной микрофлоры может приводить нарушение взаимодействия бактериальных клеток с иммунной системой организма хозяина при генетически обусловленных или приобретенных дефектах последней. Такой механизм изменения кишечной микрофлоры имеет место у пациентов с ВЗК, у которых определяется полиморфизм
большого количества генов, ответственных за взаимодействие с бактериальными клетками [28]. Например, в исследовании D. N. Frank и соавт. (2011) отмечалось изменение состава микрофлоры у больных БК в зависимости от наличия мутации генов NOD2 и/или ATG16L1 [29]. Таким образом, в ряде случаев оказывается необходимым инструмент
для поддержания и/или восстановления кишечного микробиома. В качестве такого инструмента могут рассматриваться пробиотики – живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных дозах способствуют улучшению здоровья
макроорганизма.
Пробиотики оказывают влияние на качественный и количественный состав внутрипросветной микрофлоры за счет нескольких механизмов:
1) снижения рН в просвете кишечника вследствие образования летучих жирных кислот с короткой цепью (уксусной, пропионовой, масляной);
2) поддержания барьерной функции кишечного эпителия и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате подавления бактериальной адгезии патогенных микроорганизмов [30];
3) модулирования местного и/или системного иммунного ответа. Эти факторы в совокупности обеспечивают предотвращение колонизации патогенными микроорганизмами [31]. Значительным преимуществом пробиотиков являет-ся их способность восстанавливать нормальную популяцию микробиоты кишечника и его эпителиальный гомеостаз без развития существенных побочных эффектов [32].
В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что пробиотики способны регулировать и снижать воспаление за счет комплекса присущих им эффектов. Однако эти эффекты – штаммоспецифичны, а способность различных пробиотиков к осуществлению этих функций отнюдь не равнозначна. Сегодня среди представленных на отечественном рынке пробиотиков Saccharomyces boulardii (Энтерол®) имеет богатую научную доказательную базу как наиболее мощный пробиотический препарат, способный оказать реальное лечебное воздействие.
Кроме того, к изменению состава кишечной микрофлоры может приводить нарушение взаимодействия бактериальных клеток с иммунной системой организма хозяина при генетически обусловленных или приобретенных дефектах последней. Такой механизм изменения кишечной микрофлоры имеет место у пациентов с ВЗК, у которых определяется полиморфизм
большого количества генов, ответственных за взаимодействие с бактериальными клетками [28]. Например, в исследовании D. N. Frank и соавт. (2011) отмечалось изменение состава микрофлоры у больных БК в зависимости от наличия мутации генов NOD2 и/или ATG16L1 [29]. Таким образом, в ряде случаев оказывается необходимым инструмент
для поддержания и/или восстановления кишечного микробиома. В качестве такого инструмента могут рассматриваться пробиотики – живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных дозах способствуют улучшению здоровья
макроорганизма.
Пробиотики оказывают влияние на качественный и количественный состав внутрипросветной микрофлоры за счет нескольких механизмов:
1) снижения рН в просвете кишечника вследствие образования летучих жирных кислот с короткой цепью (уксусной, пропионовой, масляной);
2) поддержания барьерной функции кишечного эпителия и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате подавления бактериальной адгезии патогенных микроорганизмов [30];
3) модулирования местного и/или системного иммунного ответа. Эти факторы в совокупности обеспечивают предотвращение колонизации патогенными микроорганизмами [31]. Значительным преимуществом пробиотиков являет-ся их способность восстанавливать нормальную популяцию микробиоты кишечника и его эпителиальный гомеостаз без развития существенных побочных эффектов [32].
В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что пробиотики способны регулировать и снижать воспаление за счет комплекса присущих им эффектов. Однако эти эффекты – штаммоспецифичны, а способность различных пробиотиков к осуществлению этих функций отнюдь не равнозначна. Сегодня среди представленных на отечественном рынке пробиотиков Saccharomyces boulardii (Энтерол®) имеет богатую научную доказательную базу как наиболее мощный пробиотический препарат, способный оказать реальное лечебное воздействие.
Так, в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании Plein K. и соавт. была оценена эффективность S. boulardii в поддержании ремиссии БК [33]. У пациентов основной группы (20), получавших S. boulardii в течение 7 недель, отметили уменьшение частоты стула и индекса активности. В исследовании Guslandi М. и соавт. на фоне приема S. boulardii в период ремиссии БК снижалась частота обострений с 37,5% (в группе месалазина) до 6,25% (в группе, получавшей комбинацию месалазина и S. boulardii) [34].
Е.А. Корниенко (2010) была проведена оценка эффективности S. boulardii (Энтерол®) в поддержании ремиссии БК у детей. Из 12 больных, получавших Энтерол® в сочетании с Салофальком в течение первых трех месяцев, обострений не наблюдалось ни у одного пациента [35].
S. boulardii относится к аскомицетам, которые обладают генетически детерминированной устойчивостью по отношению почти ко всем группам антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных агентов. Это свойство принципиально отличает Энтерол® от других микробных пробиотиков на основе бактерий облигатной кишечной микрофлоры (содержащих бифидо- и лактобактерии, фекальный энтерококк) и позволяет использовать его одновременно с курсо антибактериальной терапии. S. bоulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки [36].
Е.А. Корниенко (2010) была проведена оценка эффективности S. boulardii (Энтерол®) в поддержании ремиссии БК у детей. Из 12 больных, получавших Энтерол® в сочетании с Салофальком в течение первых трех месяцев, обострений не наблюдалось ни у одного пациента [35].
S. boulardii относится к аскомицетам, которые обладают генетически детерминированной устойчивостью по отношению почти ко всем группам антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных агентов. Это свойство принципиально отличает Энтерол® от других микробных пробиотиков на основе бактерий облигатной кишечной микрофлоры (содержащих бифидо- и лактобактерии, фекальный энтерококк) и позволяет использовать его одновременно с курсо антибактериальной терапии. S. bоulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки [36].
Среди представленных на отечественном рынке пробиотиков Saccharomyces boulardii (Энтерол®) имеет богатую научную доказательную базу как наиболее мощный пробиотический препарат, способный оказать реальное лечебное воздействие
В.М. Савво (2002) провел системный анализ наблюдений за детьми с дисбактериозом кишечника различной степени, получавшими S. boulardii (Энтерол®), и показал при этом раннюю ликвидацию диспептического и болевого синдрома, снижение метеоризма, нормализацию стула у 91% больных на 2–3-й день от начала лечения. Было доказано достоверное подавление роста стафилококков, грибов рода Candida с одновременным увеличением числа бифидо- и лактобактерий [37].
S. boulardii обладают природной устойчивостью к соляной кислоте, другим секретам и ферментам ЖКТ, что позволяет им беспрепятственно достигать любых отделов кишечника и активно функционировать в нем. Благодаря маннозе, присутствующей в высокой концентрации на клеточной мембране S. boulardii, патогенные бактерии крепко прилипают к дрожжевой клетке, взаимодействуя с лектиновыми рецепторами (адгезинами), и выводятся из кишечника наружу. Этот механизм предотвращает адгезию патогенных бактерий к слизистой оболочке толстой кишки [38]. Кроме того, S. boulardii оказывают стимулирующее действие на местную иммунную систему кишечника, усиливая секрецию секреторного
иммуноглобулина A, при этом подавляя митогенактивируемую белковую (MAP) киназу ядерного провоспалительного белка нуклеинового фактора (NF-kB), что снижает продукцию провоспалительных цитокинов [39].
S. boulardii обладают природной устойчивостью к соляной кислоте, другим секретам и ферментам ЖКТ, что позволяет им беспрепятственно достигать любых отделов кишечника и активно функционировать в нем. Благодаря маннозе, присутствующей в высокой концентрации на клеточной мембране S. boulardii, патогенные бактерии крепко прилипают к дрожжевой клетке, взаимодействуя с лектиновыми рецепторами (адгезинами), и выводятся из кишечника наружу. Этот механизм предотвращает адгезию патогенных бактерий к слизистой оболочке толстой кишки [38]. Кроме того, S. boulardii оказывают стимулирующее действие на местную иммунную систему кишечника, усиливая секрецию секреторного
иммуноглобулина A, при этом подавляя митогенактивируемую белковую (MAP) киназу ядерного провоспалительного белка нуклеинового фактора (NF-kB), что снижает продукцию провоспалительных цитокинов [39].
Использование пробиотического препарата Энтерол® на основе S. boulardii при лечении пациентов ВЗК способствует более быстрой регрессии симптомов заболевания, снижению клинической активности патологического процесса, улучшению состава микробиоценоза толстой кишки
Доказана противовоспалительная активность этих микроорганизмов за счет снижения секреции интерлейкина-8 и продукции фактора некроза опухоли aльфа (ФНО-альфа), ограничения инфильтрации Т-хелперов 1-го типа в воспаленную толстую кишку [40]. S. boulardii снижают также уровень NO-синтазы, вызывая ослабление синтеза NO из аргинина, снижая негативные эффекты воспалительного процесса. Кроме того, S. boulardii участвуют в метаболизме углеводов, увеличивая пул короткоцепочечных жирных кислот: уксусной, масляной и пропионовой, усиливая тем самым энергообеспечение и регенерацию эпителия и способствуя росту собственной индигенной бифидофлоры [41]. S. bou lardii выделяют гормоноподобные субстанции, стимулирующие регенерацию кишечного эпителия [42, 43]. Комплекс ное воздействие S. boulardii на все звенья патогенеза воспалительных процессов в кишечнике объясняет высокую эффективность препарата.
Таким образом, несомненным преимуществом препарата Энтерол® является его «тройной механизм действия», а именно: препарат не только выводит патогенную микрофлору и инактивирует токсины, а также способствует восстановлению пищеварительной функции ЖКТ, в том числе восстановлению нормальной микрофлоры, и оказывает профилактическое действие (профилактика антибиотико-ассоциированной диареи при одновременном приеме с антибиотиками, диареи путе-
шественников и т. п.), так как при диарее всегда нарушается количественный состав кишечной микрофлоры. Уникальный комплексный антидиарейный, антимикробный, антивирусный и антитоксический механизм действия препарата Энтерол® позволяет использовать его для комплексного лечения любой диареи. Трофическое, иммуномодулирующее и стимулирующее пищеварение действие препарата помогает преодолеть последствия тяжелых инфекций, а зачастую и предотвратить их возникновение.
В целом лечение ВЗК, как правило, направлено на изменение иммунологической реактивности макроорганизма [44]. Влияние на микробиоценоз ЖКТ путем использования пробиотиков рассматривается в качестве возможной терапевтической альтернативы [44–46]. Использование пробиотического препарата Энтерол® на основе S. boulardii при лечении пациентов ВЗК способствует более быстрой регрессии симптомов заболевания, снижению клинической активности патологического процесса, улучшению состава микробиоценоза толстой кишки. Использование пробиотического препарата на основе лиофилизированных дрожжей S. boulardii в схемах лечения ВЗК безопасно и совместимо с препаратами стандартной терапии.
Таким образом, несомненным преимуществом препарата Энтерол® является его «тройной механизм действия», а именно: препарат не только выводит патогенную микрофлору и инактивирует токсины, а также способствует восстановлению пищеварительной функции ЖКТ, в том числе восстановлению нормальной микрофлоры, и оказывает профилактическое действие (профилактика антибиотико-ассоциированной диареи при одновременном приеме с антибиотиками, диареи путе-
шественников и т. п.), так как при диарее всегда нарушается количественный состав кишечной микрофлоры. Уникальный комплексный антидиарейный, антимикробный, антивирусный и антитоксический механизм действия препарата Энтерол® позволяет использовать его для комплексного лечения любой диареи. Трофическое, иммуномодулирующее и стимулирующее пищеварение действие препарата помогает преодолеть последствия тяжелых инфекций, а зачастую и предотвратить их возникновение.
В целом лечение ВЗК, как правило, направлено на изменение иммунологической реактивности макроорганизма [44]. Влияние на микробиоценоз ЖКТ путем использования пробиотиков рассматривается в качестве возможной терапевтической альтернативы [44–46]. Использование пробиотического препарата Энтерол® на основе S. boulardii при лечении пациентов ВЗК способствует более быстрой регрессии симптомов заболевания, снижению клинической активности патологического процесса, улучшению состава микробиоценоза толстой кишки. Использование пробиотического препарата на основе лиофилизированных дрожжей S. boulardii в схемах лечения ВЗК безопасно и совместимо с препаратами стандартной терапии.
А.В. ГОРЕЛОВ, профессор, член-корреспондент РАН, Е.В. КАННЕР, к.м.н.
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Данный материал опубликован при поддержке ООО «БИОКОДЕКС».
Мнение автора может не совпадать с точкой зрения ООО «БИОКОДЕКС».
ENT201801-RX-01
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Данный материал опубликован при поддержке ООО «БИОКОДЕКС».
Мнение автора может не совпадать с точкой зрения ООО «БИОКОДЕКС».
ENT201801-RX-01
ЛИТЕРАТУРА
1. Burisch J, Pedersen N, Сukoviс-Сavka S, et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCOEpiCom inception cohort. Gut, 2014, 63(4): 588–97.
2. Benchimol EI, Guttmann A, Griffiths AM, et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut, 2009, 58: 1490–7.
3. Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, Heikenen J, Telega G, KhanF, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr, 2003, 143: 525–31
4. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child, 2003, 88: 995–1000.
5. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, et al. Change of diagnosis during the first five years after onset of inflammatory bowel disease: Results of a prospective follow-up study (the IBSEN Study). Scand J Gastroenterol, 2006, 41: 1037-43.
6. Van der Zaag-Loonen HJ, Casparie M, Taminiau JA, Escher JC, Pereira RR, Derkx HH The incidence of pediatric inflammatory bowel disease in the Netherlands: 1999-2001. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004 Mar, 38(3): 302-7.
7. Bernstein CN, Wajda A, Svenson LW et al. The epidemiology of inflammatory bowel disease in Canada: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2006, 101: 1559-1568.
8. Fernandes A, Bacalhau S, Cabral J. Pediatric inflammatory bowel disease: is it still increasing? Acta Med Port, 2011, 24(Suppl 2): 333–338.
9. Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol, 2015, 50(8): 942–951. doi: 10.3109/00365521.2015.1014407.
10. Анушенко А.О., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Гордеева О.Б. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Вопросы современной педиатрии, 2016, 15(2): 128–140. doi: 10.15690/vsp.v15i2.1530.
11. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature, 2011, 474: 307-17.
12. Гастроэнтерология. Национальное руковод- ство. Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР Медиа. 2008. 754 c.
13. Mamula P, Markowitz J, Baldassano R. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. New York, Springer, 2008, 8: 88.
14. Потапов А.С., Алиева Э.И., Габрузская Т.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Корниенко Е.А., Панфилова В.Н., Печкуров Д.В., Ратникова М.А., Ревнова М.О., Ситникова Е.П., Урсова Н.И., Федулова Э.Н., Цимбалова Е.Г., Шумилов П.В., Щербакова О.В., Щиголева Н.Е. Клини- ческая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: российский педиатрический консенсус. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12(3): 18-30.
15. Bechtold S, Alberer M, Arenz T et al. Reduced muscle mass and bone size in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis, 2010, 16: 216–225.
16. Werkstetter KJ, Pozza SB, Filipiak-Pittroff B et al. Long-term development of bone geometry and muscle in pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2011, 106: 988–998.
17. Gokhale R, Favus MJ, Karrison T et al. Bone mineral density assessment in children with inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 1998, 114: 902–911.
18. Sylvester FA, Wyzga N, Hyams JS et al. Natural history of bone metabolism and bone mineral density in children with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis., 2007, 13: 42–50.
19. Walther F, Fusch C, Radke M et al. Osteoporosis in pediatric patients suffering from chronic inflammatory bowel disease with and without steroid treatment. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006, 43: 42–51.
20. Pappa H, Thayu M, Sylvester F et al. Skeletal health of children and adolescents with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2011, 53: 11–25.
21. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101: 2410–2422.
22. De Bie CI, Burderus S, Sandhu BK et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012, 54: 374–380.
23. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
24. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения. М.: МЕДпресс-информ. 2008. 96 с.
25. Федулова Э.Н., Жукова Е.А., Федорова О.В., Тутина О.А., Шумилова О.В. Алгоритм диффе- ренциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона у детей на разных этапах медицинской помощи (на основе математи- ческой оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных). РМЖ, 2014, 11: 848.
26. Maloy KJ, Powrie F. Intestinal homeostasis and its breakdown in inflammatory bowel disease. Nature insight, 2011, 474(7351): 298–30.
27. Conte MP, Schippa S, Zamboni I. Gut-associated bacterial microbiota in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Gut, 2006, 55: 1760–67.
28. Rogler G, Sandborn W. The keys to IBD 2010: treatment, diagnosis and pathophysiology. Proceedings of Falk Symposium 172. March 26-27, 2010. Miami, Florida, USA. Dig Dis, 2010, 28: 385-568.
29. Frank DN, Robertson C E, Hamm CM, Kpadeh Z, Zhang TY, Chen HY, Zhu W, Sartor RB, Boedeker EC, Harpaz N, Pace NR, Li E. Disease phenotype and genotype are associated with shifts in intestinal-associated microbiota in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis, 2011, 17: 179-84.
30. Lee BJ, Bak Y. T. Irritable bowel syndrome, Gut microbiota and probiotics. J Neurogastroenterol, 2011, 17: 252-66.
31. Ohland CL, Macnaughton WK. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. Am J Physiol. Gastrointest Liver Physiol, 2010, 298: 807-19.
32. Khan MW, Kale AA, Bere P, Vajjala S, Gounaris E, Pakanati KC. Microbes, intestinal inflammation and probiotics. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2012, 6: 81-94.
33. Plein K, Hotz J. Therapeutic effects of Saccharamyces boulardii on mild residual symptoms in stable phase of Crohn's disease with special respect to chronic diarrhea – a pilot study. J Gasroenterol, 1993, 31: 129–34.
34. Guslandi M, Mezzi G, Sorghi M, et al. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn's disease. Dig Dis Sci, 2000, 45: 1462–64.
35. Корниенко Е.А., Ломаткина У.А., Залетовна Н.А., Фадина С.А. Пробиотики в лечении вос- палительных заболеваний кишечника у детей. Фарматека, 2010, 15: 109– 13.
36. Шифрин О.С. Антибиотикоассоциированные поражения кишечника. Справочник поликли- нического врача, 2005, 4(4): 38–41.
37. Савво В.М. Лечение дисбактериоза у детей с при- менением препарата Энтерол-250. Материалы VIII конгресса педиатров России. Детская гастро- энтерология: настоящее и будущее. М., 2002, 254.
38. Gedek BR. Adherence of E. coli serogroup O-157 and the Salmonella typhimurium mutant DT 104 to the surface of Saccharomyces boulardii. Mycoses, 1999, 42(4): 261–64.
39. Sougioultzis S, Simeonidis S, Bhaskar KR et al. Saccharomyces boulardii produces a soluble anti-inflammatory factor that inhibits NF-kBmediated IL-8 gene expression. Biochem Biophys Res Commun, 2006, 343(1): 69–76.
40. Girard-Pipau F, Pompei A, Schneider S et al. Intestinal microflora, short chain and cellular fatty acids, influence of a probiotic Saccharomyces boulardii. Microb Ecolog In Health Dis, 2002, 14: 220–7.
41. Урсова Н.И. Антибиотико-ассоциированная диа- рея у детей: решенные и нерешенные пробле- мы. Cons. Med. Педиатрия (Прил.), 2012, 1: 63–8.
42. Buts JP, Bernasconi P, Van Craymest MP et al. Response of human and rat small intestinal mucosa to oral administration of Saccharomyces boulardii. Pediatr Res, 1986, 20: 192–6.
43. Федулова Э.Н. Разные аспекты терапии воспали- тельных заболеваний толстой кишки у детей на основе их этиопатогенетической модели. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.), 2014, 01: 68-72.
44. Shanahan F, Inflammatory bowel disease: Immuno diagnostics, immunotherapeutics, and ecotherapeutics. Gastroenterology, 2001, 120: 622–35.
45. Shanahan F. Crohn's disease. Lancet, 2002, 359: 62-69.
46. Mutlu EA, Farhadi A, Keshavarzian A. New developments in the treatment of inflammatory bowel disease. Expert Opin nvestig Drugs, 2002, 11: 365-85.
1. Burisch J, Pedersen N, Сukoviс-Сavka S, et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCOEpiCom inception cohort. Gut, 2014, 63(4): 588–97.
2. Benchimol EI, Guttmann A, Griffiths AM, et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut, 2009, 58: 1490–7.
3. Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, Heikenen J, Telega G, KhanF, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr, 2003, 143: 525–31
4. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child, 2003, 88: 995–1000.
5. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, et al. Change of diagnosis during the first five years after onset of inflammatory bowel disease: Results of a prospective follow-up study (the IBSEN Study). Scand J Gastroenterol, 2006, 41: 1037-43.
6. Van der Zaag-Loonen HJ, Casparie M, Taminiau JA, Escher JC, Pereira RR, Derkx HH The incidence of pediatric inflammatory bowel disease in the Netherlands: 1999-2001. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004 Mar, 38(3): 302-7.
7. Bernstein CN, Wajda A, Svenson LW et al. The epidemiology of inflammatory bowel disease in Canada: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2006, 101: 1559-1568.
8. Fernandes A, Bacalhau S, Cabral J. Pediatric inflammatory bowel disease: is it still increasing? Acta Med Port, 2011, 24(Suppl 2): 333–338.
9. Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol, 2015, 50(8): 942–951. doi: 10.3109/00365521.2015.1014407.
10. Анушенко А.О., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Гордеева О.Б. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Вопросы современной педиатрии, 2016, 15(2): 128–140. doi: 10.15690/vsp.v15i2.1530.
11. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature, 2011, 474: 307-17.
12. Гастроэнтерология. Национальное руковод- ство. Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР Медиа. 2008. 754 c.
13. Mamula P, Markowitz J, Baldassano R. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. New York, Springer, 2008, 8: 88.
14. Потапов А.С., Алиева Э.И., Габрузская Т.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Корниенко Е.А., Панфилова В.Н., Печкуров Д.В., Ратникова М.А., Ревнова М.О., Ситникова Е.П., Урсова Н.И., Федулова Э.Н., Цимбалова Е.Г., Шумилов П.В., Щербакова О.В., Щиголева Н.Е. Клини- ческая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: российский педиатрический консенсус. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12(3): 18-30.
15. Bechtold S, Alberer M, Arenz T et al. Reduced muscle mass and bone size in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis, 2010, 16: 216–225.
16. Werkstetter KJ, Pozza SB, Filipiak-Pittroff B et al. Long-term development of bone geometry and muscle in pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2011, 106: 988–998.
17. Gokhale R, Favus MJ, Karrison T et al. Bone mineral density assessment in children with inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 1998, 114: 902–911.
18. Sylvester FA, Wyzga N, Hyams JS et al. Natural history of bone metabolism and bone mineral density in children with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis., 2007, 13: 42–50.
19. Walther F, Fusch C, Radke M et al. Osteoporosis in pediatric patients suffering from chronic inflammatory bowel disease with and without steroid treatment. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006, 43: 42–51.
20. Pappa H, Thayu M, Sylvester F et al. Skeletal health of children and adolescents with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2011, 53: 11–25.
21. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101: 2410–2422.
22. De Bie CI, Burderus S, Sandhu BK et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012, 54: 374–380.
23. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
24. Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л., Водилова О.В. Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения. М.: МЕДпресс-информ. 2008. 96 с.
25. Федулова Э.Н., Жукова Е.А., Федорова О.В., Тутина О.А., Шумилова О.В. Алгоритм диффе- ренциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона у детей на разных этапах медицинской помощи (на основе математи- ческой оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных). РМЖ, 2014, 11: 848.
26. Maloy KJ, Powrie F. Intestinal homeostasis and its breakdown in inflammatory bowel disease. Nature insight, 2011, 474(7351): 298–30.
27. Conte MP, Schippa S, Zamboni I. Gut-associated bacterial microbiota in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Gut, 2006, 55: 1760–67.
28. Rogler G, Sandborn W. The keys to IBD 2010: treatment, diagnosis and pathophysiology. Proceedings of Falk Symposium 172. March 26-27, 2010. Miami, Florida, USA. Dig Dis, 2010, 28: 385-568.
29. Frank DN, Robertson C E, Hamm CM, Kpadeh Z, Zhang TY, Chen HY, Zhu W, Sartor RB, Boedeker EC, Harpaz N, Pace NR, Li E. Disease phenotype and genotype are associated with shifts in intestinal-associated microbiota in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis, 2011, 17: 179-84.
30. Lee BJ, Bak Y. T. Irritable bowel syndrome, Gut microbiota and probiotics. J Neurogastroenterol, 2011, 17: 252-66.
31. Ohland CL, Macnaughton WK. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. Am J Physiol. Gastrointest Liver Physiol, 2010, 298: 807-19.
32. Khan MW, Kale AA, Bere P, Vajjala S, Gounaris E, Pakanati KC. Microbes, intestinal inflammation and probiotics. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2012, 6: 81-94.
33. Plein K, Hotz J. Therapeutic effects of Saccharamyces boulardii on mild residual symptoms in stable phase of Crohn's disease with special respect to chronic diarrhea – a pilot study. J Gasroenterol, 1993, 31: 129–34.
34. Guslandi M, Mezzi G, Sorghi M, et al. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn's disease. Dig Dis Sci, 2000, 45: 1462–64.
35. Корниенко Е.А., Ломаткина У.А., Залетовна Н.А., Фадина С.А. Пробиотики в лечении вос- палительных заболеваний кишечника у детей. Фарматека, 2010, 15: 109– 13.
36. Шифрин О.С. Антибиотикоассоциированные поражения кишечника. Справочник поликли- нического врача, 2005, 4(4): 38–41.
37. Савво В.М. Лечение дисбактериоза у детей с при- менением препарата Энтерол-250. Материалы VIII конгресса педиатров России. Детская гастро- энтерология: настоящее и будущее. М., 2002, 254.
38. Gedek BR. Adherence of E. coli serogroup O-157 and the Salmonella typhimurium mutant DT 104 to the surface of Saccharomyces boulardii. Mycoses, 1999, 42(4): 261–64.
39. Sougioultzis S, Simeonidis S, Bhaskar KR et al. Saccharomyces boulardii produces a soluble anti-inflammatory factor that inhibits NF-kBmediated IL-8 gene expression. Biochem Biophys Res Commun, 2006, 343(1): 69–76.
40. Girard-Pipau F, Pompei A, Schneider S et al. Intestinal microflora, short chain and cellular fatty acids, influence of a probiotic Saccharomyces boulardii. Microb Ecolog In Health Dis, 2002, 14: 220–7.
41. Урсова Н.И. Антибиотико-ассоциированная диа- рея у детей: решенные и нерешенные пробле- мы. Cons. Med. Педиатрия (Прил.), 2012, 1: 63–8.
42. Buts JP, Bernasconi P, Van Craymest MP et al. Response of human and rat small intestinal mucosa to oral administration of Saccharomyces boulardii. Pediatr Res, 1986, 20: 192–6.
43. Федулова Э.Н. Разные аспекты терапии воспали- тельных заболеваний толстой кишки у детей на основе их этиопатогенетической модели. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.), 2014, 01: 68-72.
44. Shanahan F, Inflammatory bowel disease: Immuno diagnostics, immunotherapeutics, and ecotherapeutics. Gastroenterology, 2001, 120: 622–35.
45. Shanahan F. Crohn's disease. Lancet, 2002, 359: 62-69.
46. Mutlu EA, Farhadi A, Keshavarzian A. New developments in the treatment of inflammatory bowel disease. Expert Opin nvestig Drugs, 2002, 11: 365-85.