КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
«Синдром раздраженного кишечника: от симптомов к правильному диагнозу»
- СРК — функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей абдоминальной болью, которая возникает не менее 1 раза в неделю и связана с двумя или более критериями: дефекацией, изменением частоты стула и/или формы кала. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 мес. при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес. [1, 2].
- Диагностика СРК требует очень тщательного подхода, поскольку существует ряд состояний, которые могут маскироваться под СРК.
- Наличие у пациента так называемых «симптомов тревоги» является показанием для проведения дополнительного исследования с целью исключения органической патологии ЖКТ.
- Врачи общей практики и гастроэнтерологи рассматривают СРК как диагноз исключения.
- Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2017; 27 (5): 76–93.
- Schmulson M.J., Drossman D.A. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017; 23 (2):151–63.
Как вовремя и правильно поставить диагноз?
Какие болезни нужно исключить?
Клинический случай из практики Кашух Е.А.
врач-гастроэнтеролог, к.м.н., ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
* Лекарственные препараты для лечения пациента выбраны лечащим врачом и не исключают выбора аналогичных препаратов соответствующего класса, с учетом наличия соответствующих показаний в действующей инструкции по медицинскому применению в РФ и с учетом действующих клинических рекомендаций.
Жалобы при обращении
Пациент И., 42 года
- Чередование диареи, запоров и нормального стула.
- Эпизоды выделения крови из прямой кишки после дефекации (во время запора при натуживании).
- Боли в левой части живота без четкой связи с приемом пищи.
- Боли в животе усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после.
- Вздутие живота после еды вне зависимости от вида пищи.
- Снижение веса на 3 кг за последний год.
- Бессонница.
- Перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания
- С рождения склонность к жидкому стулу.
- В школьном возрасте педиатром устанавливался диагноз «хронический неинфекционный колит» эмпирически, лечение не помнит.
- При учебе в университете похожие жалобы возникали во время сессии и проходили самостоятельно.
- Симптомы отмечает около 8 месяцев, с эпизодами обострения и ремиссии.
- Самостоятельно принимал препараты сенны, крушины при запорах, при этом стул становится жидким, усиливаются боли в животе. В результате препараты отменил.
- Около полугода назад стал соблюдать диету.
- Отмечает, что боли в животе исчезают, а стул нормализуется после употребления вина, а также в отпуске, несмотря на множественные диетические погрешности.
Анамнез жизни
- Родился в селе Краснодарского края, в Москве живет около 3 лет.
- С детства склонность к низкому весу, плохой аппетит.
- Имеет собственный бизнес в сфере информационных технологий.
- В еде себя ограничивает в целом, старается есть меньше, так как не может понять, от чего именно ему плохо.
- Не курит.
- Алкоголь употребляет 1–2 раза в неделю, преимущественно в пятницу и выходные 1/2 бутылки вина, редко на ночь 50 г коньяка при долгой бессоннице.
- Спортом не занимается.
- Аллергия на диклофенак в виде кожных высыпаний.
- Хронические заболевания отрицает.
- При болях в животе принимает анальгин с временным эффектом. К врачу для обследования и подбора лечения пришел впервые.
Наследственный анамнез
- Мать умерла в 59 лет от рака толстой кишки.
- Отца и его родственников не знает.
- Бабушка умерла в 60 лет, не знает, от чего. Дедушки не было.
- Брат — 24 года, здоров, имеет небольшой избыточный вес.
Результаты объективного осмотра
- Общее состояние относительно удовлетворительное.
- Температура тела 36,5 °С.
- ИМТ 18 кг/м2, вес стабильный.
- В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
- АД 110 и 65 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин.
- Живот мягкий, немного вздут.
- При пальпации живот болезненный в околопупочной области, проекции толстой кишки.
- Аппендикулярные симптомы отрицательные.
- Стул был два дня назад, комковатый (тип 1–2 по Бристольской шкале), после дефекации отметил жжение в заднем проходе, а на туалетной бумаге — кровь.
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Есть ли у пациента органическая патология кишечника?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Алгоритм действий врача при указанных жалобах
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Синдром раздраженного кишечника» https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/190_2
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
«Симптомы тревоги», которые требуют дообследования
Правильные ответы:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Дифференциальная диагностика синдрома раздраженной кишки проводится со следующими заболеваниями:
- Воспалительные заболевания кишечника
- Синдром избыточного бак. роста в толстой кишке
- Целиакия
- Лактазная и дисахаридазная недостаточность
- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- Радиационный (постлучевой) колит
- Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
- Ишемическая болезнь органов пищеварения
- Рак толстой кишки
- Кишечные инфекции
- Дивертикулит
- Гиперфункция щитовидной железы
- Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника)
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Синдром раздраженного кишечника» https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/190_2
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Какие заболевания в первую очередь требуют дифференциальной диагностики у пациента с учетом анамнеза?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Общий анализ крови
Все показатели в пределах нормы
- Гемоглобин — 154,4 г/л
- Эритроциты — 4,939 × 10¹²/л
- Лейкоциты — 3,70 × 109/л
- Нейтрофилы — 51,96%
- Лимфоциты — 38,15%
- Моноциты — 6,86%
- Эозинофилы — 2,72%
- Базофилы — 0,31%
- Тромбоциты — 192,7 × 109/л
- СОЭ — 3 мм/ч
- HCT — 43,90%
- MCV — 88,8 fL
- MCH — 31,27 pg
- MCHC — 35,17 g/dL
Биохимический анализ крови
Результаты лабораторного обследования
Общий анализ мочи:
- рН — 5,2
- Плотность — 1018
- Прозрачность — полная
- Белок — нет
- Сахар — нет
- Кетоновые тела — отр.
- Желчные пигменты — отр.
- Уробилин — норма
- Эпит. клетки плоские — немного
- Лейкоциты — 1–2 в п/зр
- Эритроциты — нет в п/зр
- Слизь, бактерии немного
Общий анализ кала:
- Цвет — коричневый
- Форма — неоформленный
- Реакция на кровь — положительная
- Мышечные волокна сохранившие: −
- Мышечные волокна потерявшие: −
- Соединительная ткань: −
- Нейтральный жир: −
- Жирные кислоты: −
- Мыла: +−
- Крахмал: −, внеклет. +−
- Клетчатка переваренная: −
- Клетчатка непереваренная: +
- Йодофильная флора: +
- Лейкоциты: нет, эритроциты: нет
- Яйца глист.: не найдены
- Простейшие: не найдены
Исследование на возбудителей кишечных инфекций
- В кале патогенных бактерий не обнаружено
- АТ к Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis — отрицательно
- АТ к О. felineus — отрицательно
- Clostridium difficile токсины А и В — отрицательно
Результаты лабораторного обследования
Результаты инструментальных обследований
УЗИ органов брюшной полости
- Печень нормальных размеров: левая доля 47 мм, правая доля — 107 мм, контуры ровные. Паренхима уплотнена по портальным трактам. Воротная вена — 11 мм.
- Желчный пузырь расположен низко, размерами 68 × 20 мм, стенки уплотнены, с перегибами у шейки, в просвете осадок.
- Поджелудочная железа: 20 × 13 × 15 мм, контуры ровные. Паренхима гиперэхогенная. Вирсунгов проток не расширен.
- Селезенка 95 × 35 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах 6,2 мм.
- Правая почка расположена низко, 101 × 44 мм, контуры ровные. Паренхима 16 мм. ЧЛС не расширена.
- Левая почка 93 × 51 мм, контуры ровные, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.
Заключение:
Диффузные изменения печени. Низкое расположение и деформация желчного пузыря, наличие осадка в просвете.
Результаты инструментальных обследований
ЭГДС
- Пищевод свободно проходим, слизистая в дистальном отделе и области кардии гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. В желудке умеренное количество слизистого секрета с примесью желчи. Складки невысокие, рельефные, расположены продольно. Слизистая ярко гиперемирована в антральном отделе, угол не изменен, привратник проходим, луковица 12-перстной кишки и область БДС без видимой патологии. В просвете кишки большое количество желчи. Взята биопсия из залуковичных отделов 12-перстной кишки на целиакию*. Быстрый уреазный тест отрицательный.
Заключение:
Дистальный рефлюксный эзофагит, 0 ст. Рефлюксный гастрит, пилородуоденит.
Результаты инструментальных обследований
Колоноскопия
- Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов тонкой кишки не деформирован. Тонус обычный, сосудистый рисунок четкий. Произведена биопсия слизистой оболочки поперечной ободочной кишки для исключения ВЗК*.
- В области анального отверстия единичный геморроидальный узел без признаков кровотечения, анальная трещина небольших размеров.
Заключение:
Хронический геморрой. Анальная трещина. Органических изменений толстой кишки не выявлено.
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Наиболее вероятный источник кровотечения у пациента?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Кровь в кале пациентов не всегда указывает на тяжелую органическую патологию!
- Анальная трещина — частое сопутствующее заболевание при синдроме раздраженного кишечника с запорами.
Результаты инструментальных обследований
Компьютерная томография органов брюшной полости с в/в контрастированием:
- Патологии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
Клинический диагноз
Основной:
Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант, обострение.Сопутствующие:
Билиарный сладж. Анальная трещина. Хронический геморрой.№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Какая причина синдрома раздраженного кишечника у данного пациента?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Совокупность этиопатогенетических факторов для развития синдрома раздраженного кишечника: нет единой причины!
- Повышение проницаемости кишечной стенки
- Дисбиоз
- Сохраняющееся воспаление низкой интенсивности
Современные представления о патогенезе синдрома раздраженного кишечника
Нарушения микрофлоры кишечника — ключевой момент в развитии синдрома раздраженного кишечника
Нарушения микрофлоры кишечника — ключевой момент в развитии синдрома раздраженного кишечника
- Микробиота кишечника влияет на:
- моторику кишечника;- висцеральную чувствительность;- иммунный ответ;- метаболизм серотонина и желчных кислот.
- У пациентов с СРК отмечается увеличение содержания микробов типа Bacteroidetes и относительное уменьшение микробов типа Firmicutes.
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Что стоит включить в терапию данного пациента с учетом современных данных о синдроме раздраженного кишечника?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Пробиотик — обязательное составляющее терапии синдрома раздраженного кишечника
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
Какой пробиотик назначить пациенту с синдромом раздраженного кишечника?
Правильный ответ:
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023
СИМБИОЗИС АЛЬФЛОРЕКС — пробиотик для пациентов с постинфекционным СРК
Способствует:
- нормализации стула;
- купированию абдоминальной боли и вздутия живота;
- уменьшению проницаемости кишечника и снижению воспаления.
- Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-2-76-89
- Konieczna P. et al. Bifidobacterium infantis 35624 administration induces Foxp3 T regulatory cells in human peripheral blood: potential role for myeloid and plasmacytoid dendritic cells. Gut 2012;61:354-66.
Благодарим Вас за успешное прохождение данного материала!
№ПМ-RX-2023-11-125 от 01.11.2023