Анамнез заболевания

• боль в левом ухе и заушной области;
• боль в горле;
• насморк со слизистым отделяемым;
• повышение температуры тела до 37,5 °С;
• снижение аппетита.

• Мальчик заболел остро 3 дня назад с появлением насморка и боли в горле.
• В 1-й день родители лечили ребенка домашними средствами: полоскание горла раствором ромашки и шалфея, промывание носовых ходов теплым раствором поваренной соли.
• На 2-й день отмечены однократный подъем температуры до 38,5 °С, усиление насморка и боли в горле.
• Родители самостоятельно добавили к лечению с жаропонижающей целью Нурофен® 200 мг 2 р/д,  интраназально Називин® 0,05%, по 2 кап. 3 р/д, обильное питье.
• На 3-й день заболевания появилась одновременно боль в левом ухе и левой заушной области, что послужило поводом к вызову скорой помощи.
• Ребенок госпитализирован в Спб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса» с подозрением на осложненное течение острого среднего отита, мастоидит (?).

Из анамнеза жизни

• Перинатальный анамнез не отягощен, первый год жизни рос и развивался по возрасту.
• В ясельном возрасте отмечались частые ОРВИ, обструктивные бронхиты.
• Перенес 3 эпизода острого двухстороннего среднего отита, во всех случаях без гноетечения (последний эпизод отмечался два месяца назад).
• Принимал антибиотик — амоксициллин/клавуланат в возрастной дозировке в течение 7 дней, проводилась симптоматическая терапия.
• Наблюдается оториноларингологом с диагнозом: хронический аденоидит. Аденоиды II степени.
• Периодически проводятся курсы консервативной терапии, включающие местное санирующее лечение, физиотерапевтическое воздействие.
• Привит по календарю.
• Аллергические реакции не отмечает.

Объективный статус при поступлении в приемный покой:

• Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С, без озноба.
• Признаков раздражения менингеальных оболочек и симптомов поражения черепных нервов нет.
• Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые.
• При аускультации — жесткое дыхание, с равномерным проведением с обеих сторон. Хрипов нет.
• Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, границы сердца в пределах нормы. ЧСС отмечена как 106 ударов в минуту.
• Живот не вздут, мягкий и безболезненный при пальпации.
• Стул, диурез сохранены в пределах возрастной нормы.
• При пальпации — увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 1,5 × 1,7 см, умеренно болезненные.

Лабораторные данные:

• Клинический анализ крови:
  эритроциты — 4,85 × 10¹², гемоглобин — 127 г/л, лейкоциты — 12,5 × 10⁹ (П — 2%, С — 34%, Э — 1%, Л — 56%, М — 7%), СОЭ — 17 мм/ч.
• Биохимический анализ крови:
  АЛТ — 27 МЕ/мл, глюкоза — 4,5 ммоль/л, С-реактивный белок — 0,4 мг/л.
• Бактериологический посев из носа и глотки —
  условно-патогенная флора.
• Общий анализ мочи, копрограмма —
  в пределах возрастной нормы.
• ЭКГ —
  синусовый ритм с ЧСС 139 уд/мин, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Данные инструментальных исследований:

Тимпанометрическое исследование

Слева «В»-тип кривой, соответствующий наличию экссудата в барабанной полости, справа — «А»-тип, соответствующий норме.

Компьютерно-томографическое исследование височных костей:

выявлено снижение пневматизации антрума, клеток левого сосцевидного отростка без признаков деструкции костных структур.

По совокупности клинических, лабораторных, рентгенологических данных ребенку установлен диагноз:

• Основной: ОРВИ, средней степени тяжести. Острый ринофарингит. Острый левосторонний катаральный средний отит.
• Осложнение: острый левосторонний лимфаденит заушной локализации, двухсторонний подчелюстной лимфаденит.
• Сопутствующий: хронический аденоидит, аденоидные вегетации II степени.

Ребенку проводилась следующая терапия:

Динамика состояния:

Выписка и рекомендации:

• Ребенок выписан на 10-е сутки лечения в удовлетворительном состоянии под наблюдение лор-врача по месту жительства.
• На контрольном осмотре на 14-й день отоскопическая и тимпанометрическая картина у ребенка соответствовали норме.
• Рекомендовано с санационной целью плановое оперативное лечение в объеме аденотомии.