Анамнез заболевания

• резкую боль в ушах;
• повышение температуры до 37,7 °C;
• насморк и затруднение носового дыхания;
• снижение аппетита.

• Со слов мамы, болеет около 4 дней, когда появились жалобы на выделения из носа, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела до 37,7 °C.
• Лечились амбулаторно у педиатра по месту жительства, с положительным эффектом.
• Со вчерашнего дня появилась резкая боль в ушах, беспокойство, в связи с чем обратились в приемное отделение ГАУЗ ДГКБ № 9 г. Екатеринбурга.
• Со слов мамы, затруднение носового дыхания, храп; беспокоят ребенка около 1–2 месяцев.

Из анамнеза жизни

• Ребенок от 2-й беременности, 2 родов, родился в срок, доношенный.
• Рос и развивался по возрасту.
• Прививки по национальному календарю.
• Перенесенные заболевания: ОРВИ 4–5 раз в год. Ветряная оспа в 5 лет.
• Антибактериальные препараты за последний месяц не принимал. Посещает школу и секцию в бассейне.

При осмотре в приемном отделении:

• Общее состояние ребенка удовлетворительное.
• Температура тела 37,9 °С, без озноба.
• Признаков раздражения менингеальных оболочек и симптомов поражения черепных нервов нет.
• Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые.
• При аускультации — жесткое дыхание, с равномерным проведением с обеих сторон. Хрипов нет.
• Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, границы сердца в пределах нормы. ЧСС 105 ударов в минуту. 
• Живот не вздут, мягкий и безболезненный при пальпации.
• Стул, диурез сохранены в пределах возрастной нормы.

Лор-статус

• Передняя риноскопия: носовое дыхание затруднено, слизистая носа гиперемирована, отечна, отделяемое слизистое обильно в общих носовых ходах. Носовая перегородка по средней линии.
• Фарингоскопия: слизистая розовая, чистая, налетов нет.
• В носоглотке аденоиды 2–3 ст. гипертрофии.
• Отоскопия AD = AS: заушная область не изменена, безболезненна при пальпации, слуховой проход широкий, выделений нет, барабанные перепонки с обеих сторон гиперемированы, утолщены, контуры стерты, незначительно выбухают.

Аденоидные вегетации

Отоскопия

Левое ухо

Правое ухо

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: лейкоциты 16,59 × 10⁹/л, гемоглобин 137 г/л, нейтрофилы 85,4%, лимфоциты 7,4%, моноциты 6,8%. СОЭ – 25 мм/ч
• Биохимический анализ крови: АЛТ — 22 МЕ/мл, АСТ — 25 МЕ/мл, глюкоза — 4,2 ммоль/л, С-реактивный белок — 0,3 мг/л.

Диагноз

• Острый двусторонний катаральный средний отит. 
• Острая респиратрная вирусная инфекция, острый ринит, остаточные явления.
• Аденоиды 2–3 ст.

Ребенку назначено следующее лечение:

• Разгрузочная терапия: проведение промываний полости носа стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с последующей аспирацией содержимого электроотсосом и деконгестанты в течение 7 дней (Ксилометазолин 0,05% спрей по 1 дозе в каждую половину носа утром и вечером 5 дней).
• Противовирусная терапия: инозин пранобекс по 2 таблетки 2 раза в день на 5 дней.
• Противовоспалительная терапия: Ибупрофен 200 мг внутрь после еды до 3 раз в сутки при повышении температуры выше 38,5 °C, выраженном болевом синдроме.
• Местное лечение: капли ушные Отипакс® по 4 капли в оба слуховых прохода 3 раза в день 7 дней.

Динамика состояния

• общее самочувствие улучшилось уже на 2-й день лечения;
• боль в ушах перестала беспокоить к 3-му дню лечения;
• восстановление слуха отмечено к 7-му дню заболевания;
• нормализация клинического анализа крови.

Отоскопически заболевание купировано на доперфоративной стадии, воспалительные явления со стороны среднего уха уменьшились уже на 2-й день лечения.

Левое ухо

Правое ухо

Выписка и рекомендации

• Наблюдение лор-врача по месту жительства.
• Рекомендовано с санационной целью плановое оперативное лечение в объеме аденотомии.