КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Острый стрептококковый тонзиллит
ПМ-RX-2024-09-150
Анамнез заболевания:
- Жалобы на боль в горле, головную боль.
- Заболел 09.07.2024: во второй половине дня почувствовал себя плохо, появились боль в горле, вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры до 38,2 °С. Полоскали горло раствором хлоргексидина.
- Вечером — подъем температуры тела до 39,6 °С, на ночь мама давала Ибупрофен. Температура снизилась до 37,7 °С, ночь спал беспокойно.
- Утром, 10.07.2024 — снова подъем температуры до 39,3 °С, ребенок отказывался от еды и плохо пил из-за сильной боли при глотании. Вызвали врача.
Из анамнеза жизни:
- Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Первых срочных родов. Родился доношенный, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса при рождении 3700 г, длина тела 53 см. На грудном вскармливании до 8 месяцев, отклонений в темпах роста и развития зафиксировано не было.
- Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции (2–3 раза в год), ветряная оспа (декабрь 2020 г.), травм, операций не было. На учете у специалистов не состоит.
- Привит по календарю.
- Аллергические реакции не отмечают.
- Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Ученик 3-го класса.
При осмотре:
- Состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации, гипертермии, t — 38,6 °С.
- Правильного телосложения, нормальной упитанности. Кожные покровы чистые, сухие, горячие на ощупь, кожа лица гиперемирована.
- Язык обильно обложен бело-желтым налетом. Зев ярко гиперемирован, миндалины рыхлые, отечные и гиперемированные, налёты на задней стенке глотки и миндалин.
- Слизистая оболочка носа розовая и влажная, перегородка по средней линии, раковины не отечны, отделяемого нет. Носовое дыхание свободно, кашля нет.
- Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 25 в мин.
- При отоскопии оба уха в норме: перепонки серые, не выбухают, слуховые проходы чистые.
- Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 96 в мин. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,8–2 см, умеренно болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними нормального цвета.
- Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
- Стул не изменен, мочеиспускание достаточное.
Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине рекомендуется использование шкал Центора или МакАйзека
ОТФ — острый тонзиллофарингит,
БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы А.
- Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)», 2021г.
ПМ-RX-2024-09-150
Какой диагноз наиболее вероятен?
Выберите один вариант ответа
Правильный ответ:
У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5–15 лет.
Чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между бактериальной, в первую очередь стрептококковой, и вирусной инфекцией!
В случае развития последней системная антибактериальная терапия не показана, а при бактериальных тонзиллитах вопрос назначения антибактериальных препаратов решается индивидуально, в зависимости от вероятности риска инфекции, вызванной БГСА. В случае доказанной или с высокой долей вероятности подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита у детей необходимо назначать системную антибактериальную терапию.
ОТФ — острый тонзиллофарингит,
БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы А.
- Плоскирева А.А. Острые тонзиллофарингиты - взгляд инфекциониста // ЛВ. 2018. №10.
ПМ-RX-2024-09-150
Как подтвердить диагноз?
Выберите один вариант ответа
Правильный ответ:
Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)
При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование — бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) — из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции.
Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (С-реактивного белка, прокальцитонина) при ОТФ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.
Не рекомендуется рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т. к. он повышается лишь на 7–9-й день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.
АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме.
ОТФ — острый тонзиллофарингит,
БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы А.
- Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)», 2021г.
ПМ-RX-2024-09-150
Ребенку проведен экспресс-тест на стрептококк группы А — стрептатест
- Результат положительный.
- эритроциты — 4,85 × 1012
- гемоглобин — 127 г/л
- лейкоциты — 12,5 × 109 (П — 2%, С — 34%, Э — 1%, Л — 56%, М — 7%)
- СОЭ — 17 мм/ч
- цвет соломенно-желтый, прозрачная
- реакция мочи — кислая
- относительная плотность — 1,012
- белок отриц.
- лейкоциты — 1–2 в поле зрения
- эпителий плоский — 0–1 в поле зрения
ПМ-RX-2024-09-150
Выберите медикаментозную терапию для этого пациента:
Выберите один вариант ответа
• Топические антибиотики/антисептики
• Антигистаминные препараты
• Пробиотики
• Топические антибиотики/антисептики
• Пробиотики
Правильный ответ:
• Топические антибиотики/антисептики
• Пробиотики
С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам — пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия — амоксициллин. Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
При отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48–72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза).
Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование ибупрофена или парацетамола. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Детям старше 3 мес. их следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 38,5 °С (измеренная субаксиллярно), и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли.
Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента применение топических препаратов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.
Рекомендуются препараты в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты.
Местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА!
ОТФ — острый тонзиллофарингит,
БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы А.
- Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)», 2021г.
ПМ-RX-2024-09-150
Почему так важно защищать микробиоту при приеме любого антибиотика?
последствия приема антибиотиков, такие как диарея, — это только видимая часть айсберга.
последствия приводят к риску хронических заболеваний из-за локального и системного усиления воспалительных реакций, нарушения регуляции метаболизма и иммунного гомеостаза.
Видимая часть айсберга — краткосрочные последствия:
- Диарея
(до 6 недель после приема антибиотиков) - C. difficile-ассоциированные заболевания
- Candida
Скрытая часть айсберга — долгосрочные последствия:
- Воспалительное заболевание кишечника
- Нарушение обмена веществ
- Ожирение
- Аллергия
- Астма
- Сахарный диабет
- Тревожность
- Francino M.P. Antibiotics and the Human Gut Microbiome: Dysbiosis and Accumulation of Resistances. Front Microbiol. 2016;6:1543.
Причины дисбиоза
- Dysbiosis of intestinal microbiota during diarrhea. Adapted from Moré MI & Swidsinski A. Clin Exp Gastroenterol. 2015;8:237-255.
Исследование Neut K. 2017:
одновременный прием небактериального пробиотика Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (препарат Энтерол®) совместно с пероральными антибиотиками: профилактика без риска снижения эффективности пробиотика
- В отличие от S. boulardii ни один из пробиотиков бактериального происхождения не был резистентен ко всем испытуемым антибиотикам.
- У 8 наиболее часто используемых антибиотиков (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, азитромицин, кларитромицин, пристинамицин, ципрофлоксацин и левофлоксацин) чувствительность к бактериальному пробиотику возникает в 75% случаев.
- Неут К., Мэхиукс С. и др. Чувствительность к антибиотикам пробиотических штаммов: разумно ли комбинировать пробиотики с антибиотиками? Med Mal Infect. 2017 Nov;47(7):477-483. doi: 10.1016/j.medmal.2017.07.001. Epub 2017 Aug 7.
Небактериальный пробиотик Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (препарат Энтерол®) имеет сходные в сравнении с бактериальными пробиотиками механизмы действия, но обладают рядом уникальных преимуществ
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
- Благодаря таким свойствам, как крупный размер клетки, а также способности к выработке антимикробных пептидов, SB успешно конкурируют с патогенной флорой1
- Создают благоприятные условия для восстановления нормальной микробиоты благодаря способности продуцировать пребиотические вещества1
- SB способны восстанавливать барьерную функцию кишечного эпителия путем прямого воздействия на энтероциты, обеспечивая их регенерацию и восстанавливая их ферментативную активность1
Преимущества:
- SB можно применять вместе с любым антибиотиком, так как они обладают естественной резистентностью к АБ1,2
- При попадании в ЖКТ выживаемость SB составляет 100%1
- SB не несут опасности передачи генов антибиотикорезистентности патогенным бактериям1,2
Бактериальные пробиотики
- Вытеснение патогенной флоры благодаря способности синтезировать бактерицидные вещества (молочную кислоту, КЦЖК, перекись водорода, сероводород)4
- Синтезируют молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты, которые способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды для нормальной микробиоты5
- Лакто- и бифидобактерии способны синтезировать факторы роста, муцин, полиамины, усиливающие процессы регенерации эпителия и укрепляющие цитоскелет энтероцитов4
Минусы:
- Одновременный прием бактериальных пробиотиков с антибиотиками не вполне обоснован, поскольку АБ могут подавлять активность бактерий6
- При попадании в ЖКТ бактериальные пробиотики полностью не устойчивы к его агрессивным средам3
- Существует опасность передачи генов антибиотикорезистентности от пробиотических бактерий другим микроорганизмам, населяющим кишечник7
Антибиотикорезистентность: роль пробиотиков
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (препарат Энтерол®)
- Уникальность Saccharomyces boulardii как небактериального пробиотика состоит в отсутствии точки приложения влияния на него антибиотиков, в отсутствии генов, кодирующих резистентность к антибиотикам, и, соответственно, возможности передачи генов микроорганизмам микробиоты.
Бактериальные пробиотики
- В отдельных публикациях авторы высказывают настороженность в отношении широкого применения бактериальных пробиотиков и возможной их роли в распространении генов лекарственной устойчивости.
- Доказана возможность передачи таких генов от бактериальных пробиотиков другим видам бактерий (в условиях in vitro и in vivo), а также возможность обмена генами резистентности между микроорганизмами.
- Оришак Е.А., Щеглов В.С., Нилова Л.Ю. Сравнительная характеристика антибиотикорезистентности некоторых представителей микробиоты кишечника и пробиотических штаммов // Проблемы медицинской микологии. 2013. Т. 15. № 4. С. 74-80.
Резолюция совета экспертов подтвердила необходимость строгого контроля над защитой микробиоты ребенка при приеме антибиотиков
Штамм S. boulardii CNCM I-745 занял место в клинических рекомендациях по профилактике Антибиотик-ассоциированная диарея у детей и взрослых (WGO, ESPGHAN, РГА и НСОИМ и пр.) с уровнем доказательности (GRADE) 1–3. По мнению экспертов, целесообразно совместное применение S. boulardii CNCM I-745 в течение всего курса антибактериальной терапии.
- Горелов А.В., Захарова И.Н. и др. Резолюция совета экспертов «Дисбиоз. Ближайшие и отдаленные последствия нарушения микробиома и варианты их коррекции с помощью пробиотиков» // Педиатрия. ConsiliumMedicum. 2022. №1.
Использование Saccharomyces boulardii для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи у детей
Результаты:
S. boulardii помогает предотвращать возникновение диареи, вызванной амоксициллином в комбинации с клавуланатом, а также внутривенным цефуроксимом.
Заключение:
Использование S. boulardii в лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей, получающих антибактериальную терапию, способствует профилактике возникновения антибиотик-ассоциированной диареи.
- Kotowska M. et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:583-90.
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (препарат Энтерол®) снижает риск развития ААД у детей
6 РКИ (n = 1653)
S. boulardii по сравнению с плацебо снижали риск развития диареи до 20,9% и 8,8% соответственно
(RR: 0,43, 95% Cl: 0,30–0,60, NNT: 9, 95%: 7–12).
- Szajewska H., Kołodziej M. et al. 2015. Systemic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea.
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (препарат Энтерол®) снижает риск развития ААД у взрослых
15 РКИ (n = 3114)
S. boulardii по сравнению с плацебо или группой без лечения снизило риск ААД с 17,4% до 8,2%
(RR: 0,49, 95% Cl: 0,38-0,63, NNТ: 11, 95% 9-15)
- Szajewska H., Kołodziej M. et al. 2015. Systemic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea.
Исследование Prado и соавт. 2022 г.: влияние S. boulardii CNCM I-745 на количество генов устойчивости к антибиотикам
Метагеномный анализ
2 группы:
До лечения:
- Cifuentes S.G., Prado M.B., Fornasini M., Cohen H., Baldeón M.E., Cárdenas P.A. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 supplementation modifies the fecal resistome during Helicobacter pylori eradication therapy. Helicobacter. 2022 Apr;27(2):e12870. doi: 10.1111/hel.12870
Исследование Prado и соавт.:
количество генов устойчивости к антибиотикам было ниже в группе, получавшей S. boulardii CNCM I-745, чем в контрольной группе
- Cifuentes S.G., Prado M.B., Fornasini M., Cohen H., Baldeón M.E., Cárdenas P.A. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 supplementation modifies the fecal resistome during Helicobacter pylori eradication therapy. Helicobacter. 2022 Apr;27(2):e12870. doi: 10.1111/hel.12870
Исследование Ozkan T.B.:
лечение Saccharomyces boulardii усиливает иммунный ответ благодаря повышению IgA* и снижению СРБ**
80%
всех иммунокомпетентных клеток организма содержится в слизистой оболочке кишечника
25%
слизистой оболочки кишечника состоит из лимфоцитов
- Здоровые дети в возрасте от 6 месяцев до 10 лет, госпитализированные по поводу острой диареи.
- Группа пациентов (n = 16) получала 250 мг S. boulardii, растворенных в 5 мл воды, перорально дважды в день в течение 7 дней.
* Иммуноглобулин А. ** С-реактивный белок.
- Ozkan T.B., Sahin E., Erdemir G., Budak F. Effect of Saccharomyces boulardii in children with acute gastroenteritis and its relationship to the immune response. J Int Med Res. 2007 Mar-Apr;35(2):201-12. doi: 10.1177/147323000703500204. PMID: 17542407.
В отличие от многих других пробиотиков Энтерол® входит в международные и национальные клинические рекомендации
Российское научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека
Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Латиноамериканская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Всемирная организация гастроэнтерологов
Официальные рекомендации по использованию пробиотиков в лечении ААД
Энтерол® — уникальный небактериальный пробиотик для любого антибиотика и универсальное противодиарейное средство
Обладает естественной устойчивостью к антибиотикам
Возможен одновременный прием с пероральными антибиотиками
Курс лечения соответствует курсу применения антибиотика
Исключает риск передачи генов антибиотикорезистентности и сокращает количество таких генов
- 1. Уникальный, так как Энтерол® — единственный лекарственный препарат на основе Сахаромицет буларди согласно ГРЛС на дату 13.09.2024.
2. ИМП РУ ЛП-002433 от 17.04.2014, РУ ЛП-№(002853)-(РГ-RU) от 24.07.2023; РУ П N011277 от 27.04.2010; ЛП-№(005895)-(РГ-RU) от 24.06.2024.
ПМ-RX-2024-09-150
- Режим: в остром периоде болезни и в первые дни нормальной температуры тела — постельный режим, затем — полупостельный и домашний (до 7-го дня нормальной температуры тела).
- Диета: ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное). Пища должна иметь мягкую консистенцию. Обильное теплое питье.
- Амоксициллин в дозе 50 мг/кг/сут внутрь 2 раза в сутки в 3 приема в течение 10 дней.
- Комбинированный препарат с противовоспалительным и антисептическим действием (бензидамин 3 мг +Цетилпиридиния хлорид 1 мг) — 3 таблетки для рассасывания в сутки в течение 5 дней.
- Ибупрофен 7,5 мг/кг — при лихорадке выше 38,5 °С.
- Энтерол® — 2 пакетика утром и 2 пакетика вечером.
Динамика состояния:
- На следующий день после начала лечения температура поднялась только до 37,2 °C, боль в горле уменьшилась.
- На вторые сутки температура не поднималась, сохранялся дискомфорт при глотании, но ребенок стал активнее, у него появился аппетит, стал лучше спать, слабость и вялость больше не беспокоили.
- На контрольном осмотре через неделю все симптомы прошли. Зев розовый, миндалины не отечны, без наложений. Жалоб не было. Нежелательных симптомов со стороны ЖКТ не отмечено.
- На 7-й день — ОАК, ОАМ — норма.
Рекомендовано:
- Диспансерное наблюдение на 1 месяц.
- Медотвод от профпрививок на 2 недели.
ПМ-RX-2024-09-150
Уважаемый коллега, благодарим за прохождение клинического случая!
ПМ-RX-2024-09-150