Основным потенциально опасным эффектом применения антимикробных средств является диарея, связанная с приемом антибиотиков, – антибиотикоассоциированная диарея (ААД). В современной литературе отмечается большой разброс дан-
ных относительно частоты ААД в детской популяции. В проведенных ранее исследованиях этот показатель колебался в пределах 11–40%. Согласно доминирующей гипотезе в основе патогенетических механизмов развития диареи могут ле-
жать как собственные повреждающие эффекты антибиотиков (аллергические, токсические и фармакологические), так и возникшие метаболические и микробиологические изменения кишечника (расстройства моторики, энтерогепатическая
дисфункция желчных кислот, избыточный рост потенциально патогенной флоры в тонкой и толстой кишке и др.). Из этого следует, что важным моментом благоприятного или неблагоприятного прогноза ААД является фоновое состояние
пищеварительной системы: с физиологическими условиями или функциональными нарушениями. В свою очередь, общепринятая практика совместного использования пробиотика и антибиотика, которая обеспечивает профилактический
эффект, снижает риск и редуцирует тяжесть диспепсии, во многом объясняется особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта. Как правило, в реальной клинической практике эти аспекты учитываются недостаточно.
Представлено множество работ, свидетельствующих о том, что большинство антибиотиков может вызывать ААД, при этом нет однозначного ответа – обладают ли они одинаковой повреждающей селективностью. Данные свойства представлены у каждого антибиотика по-разному. Например, эритромицин действует на мотилиновые рецепторы, ускоряя транзит; клавулановая кислота и ее метаболиты стимулируют моторную функцию тонкой кишки; пенициллины, проявляя васкулярные эффекты, способны вызывать сегментарный колит; цефтриаксон, выделяясь в просвет кишечника с желчью, запускает каскад реакций, способствующих возникновению мальабсорб- ции пищевых веществ.
В последние годы активно обсуждается способность антибиотиков вызывать структурно-функциональные изменения биоценозов с формированием ассоциативных патологических симбиозов в различных биотопах организма. Результаты де-
тальных исследований положительно коррелируют с эпидемиологическими данными по развитию ААД. Наибольший риск нежелательных последствий использования антибиотиков доказан в отношении пенициллинов (5–10%), комбинации
амоксициллина и клавулановой кислоты (10–25%), цефалоспоринов III поколения и клиндамицина (15–20%) [1–4].
В опубликованном обзоре L.McFarland [5] было показано, что биологические особенности половой принадлежности пациента, доза и способ приема антибиотика не являются ключевыми прогностическими факторами возникновения ААД.
В таблице систематизированы определяющие параметры факторов риска ААД, которые дают возможность клиницистам лучше понимать и объяснять индивидуаль- ную вариабельность пациента.
Наиболее четкие доказательства причинно-следственной связи ААД получены в отношении следующих патогенных микроорганизмов: Salmonella, Clostridium perfringens типа А, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca и, возможно, Candida albicans. Появляется все больше сообщений о повышенном риске инфекционных заболеваний при приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП). При применении ИПП описаны случаи таких инфекций, как внебольничная и больничная пневмония, колит, вызванный Clostridium difficile, и бактериальные гастроэнтериты. Диагноз последних ставился на основании либо положительного культурального метода с выделением С. difficile, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella spp., либо на основании типичной клинической картины.
Одним из ведущих, наиболее из- ученных и часто встречающихся этиологических факторов ААД является C. difficile – анаэробная спорообразующая палочка, передающаяся фекально-оральным путем. Важность выделения проблемы раз-
вития инфекции, ассоциированной с C. difficile, связана с тем, что применение почти любого антибактериального препарата (АБП) может вызвать псевдомембранозный колит. Предрасполагающим фактором чаще всего служит госпитализация
больного или его пребывание в реабилитационных учреждениях. Практический опыт подтвердил, что распространенность инфицирования C. difficile существенно выше у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет и пожилых пациентов. Именно эта
возрастная популяция имеет особенности иммунитета, а также чаще контактирует с медицинскими учреждениями.

Всегда при интерпретации результатов физикального обследования больного необходимо обращать внимание на факт предшествующего приема антибиотика, крайне важен тщательно собранный анамнез. Диагноз ААД ставится при наличии в
анамнезе указаний на лечение любым АБП. Временной интервал между антибиотикотерапией и появле-
нием гастроинтестинальной дисфункции может быть коротким (клинические признаки возникают
на фоне приема антибиотика), в течение 2 нед после окончания лечения и длительным (по проше- ствии 2 мес и более).
Доказательств надежности клинических маркеров для идентификации псевдомембранозного коли-
та недостаточно. Исследования демонстрируют существенную вариабельность симптомов: гипертермический синдром регистрируется у 26% больных, болезненные и ложные позывы к дефекации – у 70%, признаки дегидратации с потерей массы тела – в 30% случаев. Обязательной составной частью клинической картины и доминирующим симптомом у 95% больных является водянистая диарея. Частота стула при диарее различна – в среднем 4–10 раз в сутки при относительно большом объеме фекалий. Цвет каловых масс чаще молочный или зеленоватый с незначительной вариацией оттенков.
У 5% больных диарея может отсутствовать или ослабевать в связи с развитием опасных состояний: гастропареза, паралитической кишечной непроходимости и токсического мегаколона. Эта клиническая ситуация требует безотлагательной консультации хирурга, так как состояние пациента будет ухудшаться стремительно с фор-мированием полиорганной недостаточности.

Подход к лечению ААД включает этиопатогенетические аспекты и симптоматический подход. Лечение должно быть прежде всего ориентировано на основные фоновые заболевания пациента и факторы риска ААД. Мы не будем подробно останавливаться на базовой терапии псевдомембранозного колита, на эту тему есть много публикаций. Что касается модулирующих бактериальных воздействий, направленных на улучшение функционирования кишечной микробиоты, приоритет на сегодняшний день отдается про- биотикам.
Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organization, WGO; 2011) при ААД доказана эффективность применения только двух пробиотиков: Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG [6].
Рекомендации WGO основаны на большой доказательной базе:
• Кохрановский обзор (2008): применение S. boulardii и L. rhamnosus GG чрезвычайно эффективно для предотвращения ААД у детей [7].
• Мета-анализ H. Szajewska и соавт. (2005): применение S. boulardii снижает риск формирования ААД у детей на 80% [8,9].
• Мета-анализ Lynne V., McFarland (2006): S. Boulardii значительно снижает риск развития рецидивов ААД, в то время как применение L. rhamnosus GG and L. Plantarum 299v не показало суще- ственной разницы с группой контроля [10]
В рекомендациях по ведению острых гастроэнтеритов у детей Европейского общества по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) и Европейского общества детских инфекционных болезней (ESPID) также отмечено, что доказательную базу имеют только два пробиотика – Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii[11]. Другие пробиотики не имеют до- статочной доказательной базы.
В нашей стране зарегистрирован лишь препарат, содержащий Saccharomyces boulardii – Энтерол.
Учитывая приведенную выше аргументацию, Энтерол целесообразно комбинировать с любым АБП как в амбулаторном, так и госпитальном звене. Такой терапевтический подход позволит значительно снизить риск развития ААД [12–14] и полипрагмазии, что поможет интернисту и пациенту быть более уверенными в безопасности лечения.

Литература
1. Bouhnik Y et al. Microflora and diarrhea: antibiotic associated diarrhea. Gut Microflora 2006; 181–97.
2. Barbut F et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in HIV infected patients: epidemiology and risk factors. J Acguir Immune Defic Syndr 1997; 16: 176–81.
3. McFarland LV et al. Risk factors for Clostridium difficile carriage and Clostridium difficile-associated diarrhea in cohort of hospitalized patients. J Infect Dis 1990; 162: 678–84.
4. Gilbert DN. Aspects of the safety profile of oral antimicrobial agents. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (2): 103–12.
5. McFarland LV. Facteurs de risque de la diarrhea associee aux antibiotiques. Une revue de la litterature. Ann Med Interne 1998; 149: 261–6.
6. World Gastroenterology Organization. Probiotics and prebiotics: Practice Guideline, 2011. URL: http://www.worldgastroenterology.org/probioticsprebiotics. html (дата обращения: 15.07.2013).
7. Johnston B.C., Supina A.L., Ospina M., Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibioticassociated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD004827.
8. Szajewska H., RuszczyЦski M., Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibioticassociated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149: 367-372.
9. Johnston B.C., Supina A.L., Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a metaanalysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175: 377-383.
10. Lynne V. McFarland, Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarrhea and the Treatment of Clostridium difficile Disease. Am J Gastroenterol
2006;101:1–11
11. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra J. H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // J Pediat Gastroenterol Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008 - 81–122.
12. Cremonini F et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (8): 1461–7.
13. Szajewska H et al. Meta-analysis: nonpathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365–72.
14. Kotowska M et al. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associeted diarrhoea in children: a randomized double-blind placebocontrolled trial. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 583–90.