Проведенные в последние годы педиатрические исследования касаются выявления возможной связи между H. pylori и внежелудочными расстройствами, такими как железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, задержка роста, астма, аллергические заболевания, сахарный диабет. Наиболее изучена роль H. pylori у пациентов с низким
уровнем железа, в связи с чем у детей с рефрактерной железодефицитной анемией при исключении всех других причин рекомендуется проводить исследования для определения пилорического хеликобактера.

Согласно рекомендациям Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов 2011 г. первичная диагностика инфекции H. pylori у детей должна быть основана на результатах гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и быстрого уреазного теста или микробиологического исследования биоптатов, полученных при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Причем определение чувствительности к кларитромицину необходимо выполнять в случае высокого уровня резистентности H. pylori к кларитромицину в данном регионе (более 20%).
Для оценки эффективности эрадикации H. pylori рекомендуется использование неинвазивных методов: уреазного дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определение антигена H. pylori в кале. Тесты, основанные на обна-
ружении антител к H. pylori в крови, слюне, моче, не являются надежными для использования в клинических условиях у детей, так как специфичные иммуноглобулины G могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет после инфицирования.

Показаниями к проведению антихеликобактерной терапии у детей являются следующие состояния при подтверждении наличия H. pylori [1]:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• H. pylori-ассоциированный гастрит;
• атрофический гастрит;
• MALT-лимфома;
• дети, имеющие кровных родственников с установленным диагнозом рака желудка.
В качестве терапии 1-й линии рекомендуются комбинации: ингибитор протонной помпы (ИПП) + амоксициллин + метронидазол, ИПП + амоксициллин + кларитромицин, соли висмута + амоксициллин + метронидазол либо последова-тельная терапия. При этом продолжительность тройной терапии должна составлять 7–14 дней, что определяется стоимостью, переносимостью назначенного лечения и развитием нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Последовательная терапия включает двойную терапию ИПП и амоксициллином в течение 5 дней, а затем последовательно в течение 5 дней применение тройной терапии (ИПП + кларитромицин + метронидазол); см. таблицу.
В случае неэффективности терапии 1-й линии, когда H. pylori определяется неинвазивными методами спустя 4–8 нед после окончания лечения, рекомендуется провести ФГДС с биопсией и культуральным исследованием, с последующим опре-
делением чувствительности H. pylori к антимикробным лекарственным препаратам. В случае если выполнить посев биоптата слизистой оболочки желудка на питательные среды не представляется возможным, то назначается 2-я линия те-
рапии: квадротерапия или терапия с левофлоксацином у подростков старше 18 лет.
• Квадротерапия включает: ИПП + метронидазол + амоксициллин + препарат висмута.
• Трехкомпонентная терапия включает: ИПП + ле- вофлоксацин (моксифлоксацин) + амоксициллин. Исследования с использованием данной схемы лечения у детей в настоящее время ограничены.

Снижение эффективности используемых в настоящее время в мире эрадикационных схем связано зачастую с низкой комплаентностью за счет плохой переносимости лечения и ростом числа устойчивых штаммов H. pylori к антимикробным
лекарственным средствам. За последние годы отмечена тенденция к росту общей резистентности H. pylori к кларитромицину. К сожалению, данные об антибиотикорезистентности H. pylori у детей в РФ крайне ограничены.
С целью повышения эффективности антихеликобактерной терапии рекомендуется добавлять к стандартной эрадикационной схеме один из дополнительных компонентов. Многообещающими в этой связи были результаты исследований по использованию в качестве дополнительного компонента пробиотических культур. Проиллюстрировать повышение эффективности антихеликобактерной терапии можно на примере пробиотика, содержащего Saccharomyces boulardii.

S. boulardii – тропический штамм дрожжевых грибов, выделенный впервые из сока личи и мангостана французским исследователем Анри Буларом в 1923 г.
Исследования показали, что S. boulardiiне является патогеном и не оказывает системного воздействия на организм человека. S. boulardii проходит транзитом через ЖКТ и полностью выводится в течение 2–5 дней, при этом оказывает антимикробное антагонистическое действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. При этом
S. boulardii обладает высокой жизнеспособностью и устойчивостью к кислой среде желудка, а также генетически детерминированной резистентностью ко всем группам антибиотиков и сульфаниламидным препаратам. В связи с этим S. boulardii можно использовать одновременно с антибактериальными лекарственными средствами.
В последнее десятилетие получены результаты значительного числа рандомизированных кли- нических исследований, доказывающих, что S. boulardii значительно улучшает переносимость антихеликобактерных схем и повышает частоту уничтожения инфекции H. pylori. Именно данные факты легли в основу выработки дополнительных мер по повышению эффективности тройной эрадикационной схемы у взрослых. Предложенные Маастрихтским консенсусом IV и Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 2012 г. меры включают дополнительное назначение S.boulardii (Энтерола) к тройной эрадикационной схеме 1-й линии.
Данные рекомендации были основаны на результатах метаанализа, проведенного H.Szajewska и соавт., включавшего результаты 14 рандомизированных контролируемых исследований
(n=1671) [2], демонстрирующие эффективность дополнительного использования S. boulardii для эрадикации H. pylori. С этой целью были изучены результаты 4 клинических исследований с включением 915 пациентов (825 взрослых, 90 детей). Добавление S. boulardii к тройной эрадикационной терапии повышало частоту уничтожения инфекции H. pylori на 9% (с 71 до 80%).
По данным того же метаанализа, при изучении частоты развития терапия-ассоциированных НЛР были найдены статистические различия между группами пациентов, дополнительно получавших S. boulardii, и контрольной группой (n=1305; относительный риск 0,46; 95% доверительный интервал 0,3–0,7). Добавление S. boulardii к тройной эрадикационной терапии уменьшало частоту развития НЛР почти в 2 раза (24,3% vs 12,9%). Следует отметить, что риск развития терапия-
ассоциированной диареи был статистически значимо ниже в группе пациентов, получавших эрадикационную терапию совместно с S. boulardii (5,6%) в сравнении с контрольной группой (12,2%). При этом не было найдено существенных
различий между группами в развитии таких НЛР, как боль в эпигастрии, нарушение вкуса или сухость во рту, рвота, вздутие живота, запор, кожные реакции, сердцебиение, афтозные поражения ротовой полости и снижение аппетита [2].

Представленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у пациентов с инфекцией H. pylori добавление к тройной эрадикационной терапии S. boulardii (Энтерол) повышает эффективность эрадикации H. pylori, уменьшает общую частоту развития терапия-ассоциированных НЛР, в частности диареи.
По данным одного из последних исследований в педиатрии, изучавших клинический эффект тройной антихеликобактерной терапии, комбинированной с S. boulardii, было выявлено достоверное снижение частоты стоматита, запора и диареи в группе пациентов, получавших тройную терапию с S. boulardii (см. рисунок).
В исследование были включены 240 детей с подтвержденным диагнозом инфекции H. pylori, которые были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=120) пациенты получали омепразол (0,7–0,8 мг/кг/сут 4 раза в сутки), кларитромицин (15 мг/кг/сут 2 раза в сутки) и амоксициллин (40 мг/кг/сут 3 раза в сутки). Во 2-й группе (n=120) – S. boulardii (250 мг 2 раза в сутки) как дополнительный компонент к тройной терапии. Курс лечения составил 14 дней в обеих группах. НЛР записывались родителями в ходе исследования. Эрадикация H. pylori была оценена через 4 нед при помощи уреазного дыхательного теста. Частота эрадикации в 1-й группе составила 75,8% (91/120), во 2-й группе – 85% (102/120); р>0,05. В сравнении с тройной терапией в группе пациентов с дополнительным использованием S. boulardii незначительно меньше встречались
тошнота, рвота и боль в животе (р>0,05), статистически достоверно реже были отмечены стома- тит, запор и диарея (р<0,05) [3].

Таким образом, назначение пробиотиков, в особенности S. boulardii (Энтерол), как дополнительного компонента тройной антихеликобактерной терапии повышает клиническую эффективность лечения за счет уменьшения НЛР, возникающих
на фоне приема основных компонентов терапии 1-й линии. Особенно актуально дополнительное использование S. boulardii (Энтерол) к эрадикационной терапии у больных, имеющих в анамнезе плохую переносимость антимикробных лекарственных средств и развитие антибиотикоассоциированной диареи.

Литература
1. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. H. pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53 (2): 230–43.
2. Szajewska H et al. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol & Therapeutics 2010; 32 (9): 1069–79.
3. Zhao HM, Ou-Yang HJ, Duan BP et al. Clinical effect of triple therapy combined with Saccharomyces boulardii in the treatment of Helicobacter pylori infection in children. Chin J Cont Pediatr 2014; 16 (3): 230–3.