КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Лечение псевдо-мембранозного колита с антибиотик-ассоциированной диареей
Пациентка, 41 год
Информация только для медицинских и фармацевтических работников
ПМ-RX-2025-02-032
Актуальность проблемы
- Псевдомембранозный колит характеризуется воспалением толстой кишки, в частности образованием псевдомембран на поверхности слизистой оболочки. Основным возбудителем является бактерия Clostridioides difficile1.
- Колонизация кишечника C. difficile часто происходит после применения антибиотиков, когда собственная флора кишечника нарушена и не может препятствовать прорастанию спор и размножению патогена2.
- Частота заболеваемости, вызванной C. difficile, составляет 49,36 на 100 000 населения в год, смертность составляет 5%1,2.
- Центральным симптомом псевдомембранозного колита является водянистая диарея. Доксициклин относится к антибиотикам, которые часто вызывают антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) и псевдомембранозный колит, ассоциированный с C. difficile3.
- ААД развивается у 5–30% пациентов после начала лечения антибиотиками и до 2 месяцев после его окончания4.
- Yakout A., Bi Y., Harris D.M. Clostridioides Difficile: A Concise Review of Best Practices and Updates. J Prim Care Community Health. 2024 Jan-Dec;15:21501319241249645.
- Balsells E., Shi T., Leese C. et al. Global burden of Clostridium difficile infections: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2019;9(1):010407.
- Shutter M.C., Akhondi H. Tetracycline. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; June 5, 2023.
Bouhnik Y. В: Rambaud J.C., Buts J.P., Corthier G., Flourie B. eds. Gut Microflora Digestive Physiology And Pathology. Paris: John Libbey Eurotext 2006:181-97.
Пациентка, 41 год
Поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на:
- схваткообразную боль в животе;
- диарею с частотой 3 и более опорожнений кишечника (максимально до 10) в день в течение 7 дней;
- кал с необычно неприятным запахом;
- вздутие живота;
- метеоризм.
Из анамнеза
- 10 месяцев назад начала лечение в дерматологической клинике по поводу тяжелой формы acne vulgaris.
- Получала 1%-ный раствор клиндамицина для наружного применения 2 раза в день и доксициклин по 200 мг перорально ежедневно в течение 6 недель.
- Через 8 месяцев после окончания курса лечения акне обращалась к стоматологу для установки зубного импланта, получала амоксициллин / клавулановую кислоту по 1 г внутрь в течение 10 дней.
- Еще через 2 месяца снова обратилась в дерматологическую клинику по поводу рецидива acne vulgaris. Был назначен повторный курс доксициклина по 200 мг перорально ежедневно в течение 6 недель.
- Через четыре дня после завершения второго курса доксициклина у пациентки начались схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул (3 раза в день и более), появилось вздутие живота, стул приобрел необычный неприятный запах.
- 2 дня назад боли в животе участились и усилились, стул стал более жидким и частым (около 5–10 раз в день), появилась примесь крови в кале.
Адаптировано из источника: Alnajjar L.I., Bakkari S., Alkahtani R.M., Alasqah M.A., Almuwinea A.I., Alhubaishi A.A. Azithromycin Treatment for Acne Vulgaris: A Case Report on the Risk of Clostridioides difficile Infection. Am J Case Rep. 2023;24:e941424.
Доксициклин
Доксициклин — антибиотик класса тетрациклинов, полусинтетический противомикробный препарат широкого спектра действия, один из рекомендованных противомикробных препаратов для лечения акне1. Нарушает синтез белков бактериальной клеткой, оказывает бактериостатическое действие против широкого спектра не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий, а также внутриклеточных возбудителей, таких как микоплазмы, хламидии, боррелии2.
Применение доксициклина может сопровождаться развитием антибиотик-ассоциированной диареи и колита, ассоциированного с C. difficile2.
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Акне вульгарные. Проект клинических рекомендаций. Электронный ресурс https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/?ysclid=m74pe01ksf283578452 Дата обращения 13.02.2025.
- Shutter M.C., Akhondi H. Tetracycline. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; June 5, 2023.
Микрофотография Clostridioides difficile
Clostridioides difficile — грамположительная анаэробная спорообразующая и вырабатывающая токсины бактерия, которая является причиной антибиотик-ассоциированного колита во всем мире. Частота бессимптомного носительства возбудителя составляет от 3% до 5%. Антибиотики нарушают микробный баланс в толстом кишечнике, повышая восприимчивость к инфекции C. difficile. Диарея и псевдомембранозный колит, характерные для инфекции C. difficile, являются результатом действия токсинов возбудителя — токсина A, разрушающего цитоскелет эпителиальных клеток кишечника, и токсина B, который нарушает ионный транспорт через клеточные мембраны1.
Рисунок 1. Микрофотография Clostridioides difficile при псевдомембранозном колите
- Mada P.K., Alam M.U. Clostridioides difficile infection. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; April 10, 2024.
Физикальный осмотр
- Температура тела 37,2 °C, частота дыхания 18 в минуту, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 115/75 мм рт. ст., сатурация 98%.
- Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек физиологичный, язык умеренно обложен белым налетом.
- При пальпации живота была выявлена легкая диффузная болезненность с защитным напряжением мышц, вздутием живота, урчанием кишечника.
- Крупные и мелкие суставы безболезненны, подвижность сохранена.
- Тоны сердца ясные, чистые, сердцебиение ритмичное.
- Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
- При ректальном пальцевом исследовании на перчатке скудные следы крови.
Лабораторное обследование
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| Лейкоциты | 10,1 × 109/л | Лейкоцитоз |
| Билирубин общий | 6,8 мкмоль/л | Норма |
| Гемоглобин | 11,3 г/дл | Норма |
| СОЭ | 17 мм/ч | Норма |
| СРБ | 5 мг/л | Норма |
| Прокальцитонин | 0,9 нг/мл | Норма |
| АТ к ВИЧ ½ (ИФА) | Отрицательно | Норма |
Рутинное инструментальное обследование
- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80/мин. Нормальная ЭКГ.
- ЭхоКГ: клапанный аппарат интактен, фракция выброса 75%, жидкости в полости перикарда не выявлено.
- УЗИ органов брюшной полости: печень — в размерах не увеличена, сосудистый рисунок не нарушен. Желчный пузырь не увеличен. Контуры четкие, ровные. Стенка не утолщена. Просвет анэхогенный, однородный. Поджелудочная железа — структура однородная. Селезенка в размерах не увеличена. Контуры четкие, ровные. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Селезеночная вена не расширена. Свободная жидкость не визуализируется. Заключение: без четкой эхо-патологии на момент осмотра.
Клинический анализ кала
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| Цвет | Коричневый | Лейкоцитоз |
| Запах | Специфический | Отклонение |
| Форма, консистенция | Умеренно размягченный | Отклонение |
| Дрожжевые клетки | Не обнаружены | Норма |
| Простейшие | Не обнаружены | Норма |
| Яйца гельминтов | Не обнаружены | Норма |
| Эритроциты | Не обнаружены | Норма |
| Лейкоциты | Не обнаружены | Норма |
| Эпителий цилиндрический | Не обнаружен | Норма |
| Слизь | В умеренном количестве | Отклонение |
| Остатки непереваренной пищи | Не обнаружены | Норма |
| Растительная клетчатка | Не обнаружена | Норма |
| Жирные кислоты | Не обнаружены | Норма |
| Йодофильная флора | Не обнаружена | Норма |
Исследование кала на возбудителей острых кишечных инфекций (ПЦР)
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| ДНК Campylobacterspp. | Не обнаружено | Норма |
| РНК Astrovirus | Не обнаружено | Норма |
| РНК Norovirus G2 | Не обнаружено | Норма |
| РНК RotavirusgrA | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Adenovirus | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Salmonella spp. | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Shigella spp. | Не обнаружено | Норма |
Диагностический экспресс-тест для качественного определения антигенов Clostridioides difficile: выявление антигена в иммуноферментном анализе (ИФА) на глутаматдегидрогеназу, выявление токсинов А и В методом иммунохроматографического анализа (ИХА) — положительно.
ПМ-RX-2025-02-032
Назовите патогномоничный КТ-симптом псевдомембранозного колита:
Правильный ответ:
ПМ-RX-2025-02-032
Специальное инструментальное обследование
С целью исключения структурной патологии пациентке была проведена КТ брюшной полости с контрастированием.
Рисунок 2. КТ брюшной полости с контрастированием. Стрелкой показано равномерное утолщение стенок толстой кишки с субмукозным отеком (симптом мишени)
Адаптировано из источника: Nilofar F., Babu N., Kumar M., Palanisamy S., T G. From Hemorrhage to Diarrhea: The Comprehensive Clinical Journey of a Patient With Pseudomembranous Colitis. Cureus. 2024 Jul 23;16(7):e65176.
Специальное инструментальное обследование
С целью исключения структурной патологии пациентке была проведена диагностическая колоноскопия с биопсией толстого кишечника.
Рисунок 3. Внешний вид слизистой оболочки при колоноскопии. Стрелками показаны псевдомембранозные изменения с экссудацией. Видны диффузные воспалительные изменения
Адаптировано из источника: Alnajjar L.I., Bakkari S., Alkahtani R.M., Alasqah M.A., Almuwinea A.I., Alhubaishi A.A. Azithromycin Treatment for Acne Vulgaris: A Case Report on the Risk of Clostridioides difficile Infection. Am J Case Rep. 2023;24:e941424.
Специальное инструментальное обследование
Адаптировано из источника: Nilofar F., Babu N., Kumar M., Palanisamy S., T G. From Hemorrhage to Diarrhea: The Comprehensive Clinical Journey of a Patient With Pseudomembranous Colitis. Cureus. 2024 Jul 23;16(7):e65176.
ПМ-RX-2025-02-032
Каков наиболее вероятный генез интестинального синдрома у пациентки?
Правильный ответ:
У пациентки присутствует симптомокомплекс ААД и колита, вызванного C. difficile: водянистая диарея со скрытой кровью в кале, тошнота, газообразование, боль в нижней части живота1. В процессе диагностики первично подтверждают наличие антигена C. difficile, обычно с помощью теста на глутаматдегидрогеназу, вырабатываемую C. difficile. В случае положительного результата проводят обследование на токсины C. difficile1.
У пациентки были выявлены и антиген, и токсины C. difficile, что является лабораторным подтверждением в пользу диагноза псевдомембранозного колита и ААД, вызванной C. difficile.
- Mada P.K., Alam M.U. Clostridioides difficile infection. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; April 10, 2024.
ПМ-RX-2025-02-032
Классификация по степени тяжести C. difficile-ассоциированной болезни1
| Лёгкое / умеренной тяжести | Диарея (неоформленный стул ≥ 3 раз в сутки, тип 6-7 по Бристольской шкале), в том числе с сочетанием с болью в животе | - примесь слизи в стуле - лейкоциты < 15 × 109 / л - креатинин < 1,5 мг / дл - положительный тест на скрытую кровь в кале - тошнота - снижение аппетита - может наблюдаться субфебрильная лихорадка, умеренная болезненность при пальпации живота, неспецифическая эритема при эндоскопическом исследовании |
| Тяжелое | Водянистая диарея в сочетании с 2 и более признаками: - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки < 30 г/л) - лейкоцитоз > (15 × 109/л) - лихорадка (> 38,5°С) - креатинин > 1,5 мг/дл (или более чем в 1,5 раза выше исходного уровня креатинина или снижение скорости клубочковой фильтрации на 25% по сравнению с исходным уровнем) - абдоминальная боль и болезненность при пальпации | - тошнота - общая слабость - вздутие живота - сухость слизистых оболочек - снижение тургора кожи - наличие псевдомембран при эндоскопическом исследовании |
| Фульминантная форма / осложнённое течение | Критерии тяжёлого течения* в сочетании с 1 и более признаком: - гипотензия - шок - илеус - мегаколон - изменение сознания - уровень сывороточного лактата > 2,2 ммоль/л - органная недостаточность (необходимость искусственной вентиляции лёгких, почечная недостаточность и др.) | - тошнота - вздутие живота - ригидность мышц передней брюшной стенки - повышение печёночных ферментов |
- Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile). Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024.
ПМ-RX-2025-02-032
Какой пробиотик целесообразно назначать в составе комплексной терапии C. difficile-ассоциированной болезни?
Правильный ответ:
Согласно действующим клиническим рекомендациям, рекомендуется добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов1.
Пробиотический штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 оказывает прямое ингибирующее действие на токсин А C. difficile, способствует нормализации состава кишечной микробиоты и уменьшению воспаления в слизистой оболочке толстой кишки2. Уровень доказательности эффективности А2 — наивысший среди пробиотиков2.
По результатам систематических обзоров и метаанализов Saccharomyces boulardii CNCM I-745 показал хорошие результаты в профилактике дальнейших рецидивов у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией при добавлении к основному курсу лечения. Рекомендуемая доза Saccharomyces boulardii CNCM I-745 — 5 × 109 КОЕ 2 раза в день1.
Вариантом терапии может быть назначение препарата Энтерол® по 250–500 мг 2 раза в сутки1,3.
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Российское общество колоректальных хирургов, Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ) и др. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile). Клинические рекомендации. 2024.
- Ивашкин В.Т., Горелов А.В., Абдулганиева Д.И. и др. Методические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, метабиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024. https:// doi.org/10.22416/1382-4376-2024-117-312
- ИМП лекарственного препарата Энтерол®.
ПМ-RX-2025-02-032
В марте 2023 года состоялся Экспертный совет «Современные подходы к диагностике и лечению Clostridioides difficile (C. difficile) ассоциированной болезни у взрослых»
В Экспертный совет под руководством профессора, доктора медицинских наук, академика РАН Владимира Трофимовича Ивашкина вошли выдающиеся федеральные и региональные эксперты:
И.В. Маев, Д.Н. Андреев, О.В. Голощапов, А.А. Деринов, О.Ю. Зольникова, К.В. Ивашкин, О.Ю. Киселева, А.П. Кирюхин, О.С. Ляшенко, Е.А. Полуэктова, А.С. Тертычный, А.С. Трухманов, А.И. Ульянин, А.А. Шептулин,О.С. Шифрин
- Целью Экспертного совета стало рассмотреть современные подходы к диагностике и лечению C. difficile-ассоциированной болезни у взрослых.
- В рамках Экспертного совета были представлены доклады по основным вопросам повестки заседания, отражающие современные представления о факторах риска, патогенезе, методах диагностики, лечения и профилактики C. difficile-ассоциированной болезни.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Андреев Д.Н., Голощапов О.В., Деринов А.А., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Киселёва О.Ю., Кирюхин А.П., Ляшенко О.С., Полуэктова Е.А., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Ульянин А.И., Шептулин А.А. , Шифрин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированной болезни у взрослых (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(2):19–33. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2023-33-2-19-33
Основные положения и вывод Резолюции Экспертного совета
- C. diffiсile является наиболее значимой нозокомиальной инфекцией; диагностика инфекции должна проводиться только у пациентов с диареей.
- Нарушение состава микробиоты, в первую очередь при приеме антибактериальных препаратов, является ключевым этапом в развитии C. difficile-ассоциированной болезни.
- Препаратом выбора для первой линии лечения служит ванкомицин.
- Пробиотический штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 оказывает прямое ингибирующее действие на токсин А C. difficile, способствует нормализации состава кишечной микробиоты и уменьшению воспаления в слизистой оболочке толстой кишки.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Андреев Д.Н., Голощапов О.В., Деринов А.А., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Киселёва О.Ю., Кирюхин А.П., Ляшенко О.С., Полуэктова Е.А., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Ульянин А.И., Шептулин А.А. , Шифрин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированной болезни у взрослых (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(2):19–33. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2023-33-2-19-33
Добавление Saccharomyces boulardii CNCM I-745® к курсу антибиотика служит важной мерой для профилактики C. difficile
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Андреев Д.Н., Голощапов О.В., Деринов А.А., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Киселёва О.Ю., Кирюхин А.П., Ляшенко О.С., Полуэктова Е.А., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Ульянин А.И., Шептулин А.А. , Шифрин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированной болезни у взрослых (Обзор литературы и резолюция Экспертного совета). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(2):19–33. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2023-33-2-19-33
Федеральные клинические рекомендации: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®)
Методические рекомендации РГА и НСОИМ: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 у взрослых
| Показания к применению ВЗРОСЛЫЕ | Штамм | Доза | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Профилактика инфекционной диареи | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®) | 1 капсула 2–4 раза в день не менее курса АБ | А1 |
| Профилактика ААД | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®) | 1 капсула 2–4 раза в день не менее курса АБ | А2* * наивысший среди пробиотиков |
| Профилактика C. difficile-ассоциированной болезни | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®) | 2 капсулы 2 раза в день, 28 дней | А2* * наивысший среди пробиотиков |
| Улучшение исходов эрадикации H. pylori | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®) | 1 капсула 2 раза в день, 14 дней | А2* * наивысший среди пробиотиков |
| Улучшение исходов эрадикации СИБР | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол®) | 1 капсула 2 раза в день, 3 месяца, монотерапия | B2* * наивысший среди пробиотиков |
* Нет пробиотиков по данному показанию с уровнем доказательности выше.
- Ивашкин В.Т., Горелов А.В., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Захарова И.Н., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Ивашкина Н.Ю., Корочанская Н.В., Маммаев С.Н., Николаева С.В., Полуэктова Е.А., Трухманов А.С., Усенко Д.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шифрин О.С., Бережная И.В., Лапина Т.Л., Масленников Р.В., Сугян Н.Г., Ульянин А.И. Методические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, метабиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024. https:// doi.org/10.22416/1382-4376-2024-117-312
Энтерол® — уникальный1 небактериальный пробиотик
- Энтерол®- единственный лекарственный препарат на основе Сахаромицет буларди согласно ГРЛС на дату 18.01.2024
- ИМП лекарственного препарата Энтерол® РУ ЛП-002433 от 10.10.2019, РУ ЛП-№(002853)-(РГ-RU) от 24.07.2023; РУ П N011277 от 29.09.2020
- Cifuentes SG, Prado MB, Fornasini M, Cohen H, Baldeón ME, Cárdenas PA. Добавка Saccharomyces boulardii CNCM I-745 изменяет фекальный резистом во время эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Хеликобактер. 2022 апрель; 27 (2): e12870. doi: 10.1111/hel.12870. Epub 2022, 6 января. PMID: 34990038
ПМ-RX-2025-02-032
Уважаемый коллега, благодарим за прохождение клинического случая!
Оцените наш материал по 5-балльной шкале
ПМ-RX-2025-02-032
Морфологически поражение толстого кишечника, вызванное C. difficile, представляет собой отечный панколит. Его выявляют при компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением. Исследование показывает диффузное симметричное равномерное утолщение стенок толстой кишки на всем протяжении с субмукозным отеком, которое называют симптомом мишени из-за визуального сходства в аксиальной проекции1.