КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
«СРК-подобный синдром после перенесенного инфекционного гастроэнтерита»
Актуальность проблемы
- При многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит и др., формируется симптомокомплекс, схожий с таковым при синдроме раздраженного кишечника (СРК)1.
- Распространенность СРК-подобного синдрома составляет до 30% в общей популяции2.
- Помимо схожих клинических симптомов, генез клинических проявлений СРК и СРК-подобного синдрома имеет много общего: например, нарушение регуляции оси «мозг — кишечник»3.
- Ведущим фактором патогенеза СРК-подобного синдрома является нарушение микробиоты кишечника2.
- Farrokhyar F., Marshall J.K., Easterbrook B., Irvine E.J. Functional gastrointestinal disorders and mood disorders in patients with inactive inflammatory bowel disease: prevalence and impact on health. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(1):38–46.
- Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника и СРК-подобный синдром: современные представления, диагностика, лечебные подходы. Медицинский Совет. 2023;(13):96-101.
- Fairbrass K.M., Costantino S.J., Gracie D.J. et al. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:1053–62.
Пациентка, 29 лет
- Поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на схваткообразную
боль в животе и диарею с частотой до 7–8 опорожнений кишечника в день
в течение 4 месяцев. - Лихорадку в ближайшем анамнезе отрицает.
- Заболевание считает хронизацией инфекционного энтерита, перенесенного
6 месяцев назад. - Примеси крови в кале, боль в области анального отверстия отрицает.
Из анамнеза
- 6 месяцев назад лечилась в инфекционном отделении с диагнозом острого инфекционного энтерита средней тяжести, вызванного Campylobacter jejuni (подтвержден ПЦР кала на ДНК Campylobacter spp. «+», посев кала на Campylobacter jejuni «+»).
- В дебюте инфекционного энтерита отмечала диарею до 15 раз в сутки с примесью крови, лихорадку выше 38,5 °C, выраженную общую слабость, дурноту, потерю аппетита. Падения, обмороки отрицает.
- В рамках лечения инфекционного энтерита получала азитромицин 500 мг два раза в сутки в течение 5 дней, бифидобактерии 5 доз 3 раза в сутки в течение 6 дней, регидратационную инфузионную терапию в течение 5 дней, смектит 3 раза в сутки в течение 5 дней. Выписана на 6-е сутки с клинико-лабораторным улучшением.
Campylobacter jejuni (электронная микроскопия)
- C. jejuni колонизирует тощую и подвздошную кишки и может распространяться на толстую и прямую кишку. С помощью жгутиков бактерия посредством хемотаксиса прикрепляется к пристеночной слизи и эпителиальным клеткам кишечника. Это приводит к развитию диффузного экссудативно-геморрагического энтерита, который проявляется обильной диареей, часто с примесью крови в кале, болью в животе и общеинфекционным синдромом (лихорадкой, ознобом, общей слабостью)1.
- Течение кампилобактерного энтерита обычно благоприятное, при условии отсутствия признаков генерализации инфекции и иммуноопосредованных осложнений: миокардита, перикардита, реактивного артрита, острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии1.
Рисунок 1. Campylobacter jejuni при электронной микроскопии
- Fischer G.H., Hashmi M.F., Paterek E. Campylobacter Infection. [Updated 2024 Jan 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
Физикальный осмотр
- Температура тела 36,5 °C, частота дыхания 18 в минуту, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 115/75 мм рт. ст., сатурация 96%.
- Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек физиологичный, язык умеренно обложен белым налетом.
- При пальпации живота была выявлена легкая болезненность в правом нижнем квадранте с защитным напряжением мышц и ослаблением перистальтики кишечника.
- Крупные и мелкие суставы безболезненны, подвижность сохранена.
- Тоны сердца ясные, чистые, сердцебиение ритмичное.
- Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
- Пациентка тревожна, считает себя недолеченной, убеждена в наличии у себя персистирующей кишечной инфекции.
Лабораторное обследование
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| Лейкоциты | 8,4 × 109/л | Норма |
| Билирубин общий | 7,0 мкмоль/л | Норма |
| Гемоглобин | 12,1 г/дл | Норма |
| СОЭ | 5 мм/ч | Норма |
| СРБ | 3 мг/л | Норма |
| Прокальцитонин | 0,8 нг/мл | Норма |
| АТ к ВИЧ ½ (ИФА) | Отрицательно | Норма |
Рутинное инструментальное обследование
- ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80/мин. Нормальная ЭКГ.
- ЭхоКГ: клапанный аппарат интактен, фракция выброса 70%, жидкости в полости перикарда не выявлено.
- УЗИ органов брюшной полости: печень — в размерах не увеличена, сосудистый рисунок не нарушен. Желчный пузырь не увеличен. Контуры четкие, ровные. Стенка не утолщена. Просвет анэхогенный, однородный. Поджелудочная железа — структура однородная. Селезенка в размерах не увеличена. Контуры четкие, ровные. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Селезеночная вена не расширена. Свободная жидкость не визуализируется. Заключение: без четкой эхо-патологии на момент осмотра.
Клинический анализ кала
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| Цвет | Коричневый | Норма |
| Запах | Специфический | Отклонение |
| Форма, консистенция | Умеренно размягченный | Отклонение |
| Дрожжевые клетки | Не обнаружены | Норма |
| Простейшие | Не обнаружены | Норма |
| Яйца гельминтов | Не обнаружены | Норма |
| Эритроциты | Не обнаружены | Норма |
| Лейкоциты | Не обнаружены | Норма |
| Эпителий цилиндрический | Не обнаружен | Норма |
| Слизь | В умеренном количестве | Отклонение |
| Остатки непереваренной пищи | Не обнаружены | Норма |
| Растительная клетчатка | Не обнаружена | Норма |
| Жирные кислоты | Не обнаружены | Норма |
| Йодофильная флора | Не обнаружена | Норма |
Исследование кала на возбудителей острых кишечных инфекций (ПЦР)
| Показатель | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| ДНК Campylobacter spp. | Не обнаружено | Норма |
| РНК Astrovirus | Не обнаружено | Норма |
| РНК Norovirus G2 | Не обнаружено | Норма |
| РНК Rotavirus grA | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Adenovirus | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Salmonella spp. | Не обнаружено | Норма |
| ДНК Shigella spp. | Не обнаружено | Норма |
- Диагностический экспресс-тест для качественного определения антигенов Clostridioides difficile: глутаматдегидрогеназы, токсинов А и В, метод иммунохроматографического анализа (ИХА) — отрицательно.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
Каков наиболее вероятный генез интестинального синдрома у пациентки в настоящее время?
Хроническая кишечная инфекция
Острый аппендицит
Постинфекционный кишечный синдром
Кишечная суперинфекция
Синдром мальабсорбции
Вы ответили неправильно!
Правильный ответ:
Постинфекционный кишечный синдром
- Отсутствие лихорадки, лейкоцитоза, примеси крови в кале, признаков общей интоксикации позволяет исключить острый инфекционно-воспалительный генез диареи. Отсутствие перитонеальных симптомов свидетельствует против острого аппендицита. Течение хронических форм кампилобактериоза обычно вялое, без выраженного острого периода, наблюдается в основном у иммунокомпрометированных лиц. В сочетании с вышесказанным, наличие в ближайшем анамнезе перенесенной кишечной инфекции и прием антибиотика могут указывать на функциональный характер симптоматики у пациентки1,2. Отрицательный тест ИХА на Clostridioides difficile свидетельствует против антибиотик-ассоциированной диареи3.
- Для обозначения функциональных постинфекционных гастроинтестинальных расстройств предлагалось выделить отдельную нозологию — постинфекционный синдром раздраженного кишечника, но пока этот вопрос находится на стадии изучения4.
- Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника и СРК-подобный синдром: современные представления, диагностика, лечебные подходы. Медицинский Совет. 2023;(13):96-101.
- Fischer G.H., Hashmi M.F., Paterek E. Campylobacter Infection. [Updated 2024 Jan 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile). Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024 г.
- McKeown E.S., Parry S.D., Stansfield R. et al. // Neurogastroenterol. Motil. — 2006. — Vol. 18. — P. 839—843.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
Специальное инструментальное обследование
- С целью исключения структурной патологии пациентке была проведена колоноскопия с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки.
Рисунок 2. Внешний вид слизистой оболочки при колоноскопии
Haraikawa M., Shibuya T., Kurosawa T. et al. Differential diagnosis of ulcerative colitis with increased diarrhea; collagenous colitis or irritable bowel syndrome? A case report. J Int Med Res. 2022;50(12):3000605221140686.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
Показана ли пациентке биопсия терминальных отделов кишечника?
Нет, с учетом нормальной картины при колоноскопии
Да, с учетом диареи и нормальной картины при колоноскопии
Нет, с учетом наличия диареи
Да, с отсроченным выполнением исследования после купирования диарейного синдрома
Вы ответили неправильно!
Правильный ответ:
Да, с учетом диареи и нормальной картины при колоноскопии
- Всем пациентам с синдромом раздраженного кишечника показано проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний. Кроме того, только при биопсии возможно выявить признаки, важные для дифференциальной диагностики: атрофию ворсинок кишечника, утолщение коллагеновой пластинки, лимфоцитарную инфильтрацию и др.1,2
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024.
- Lindberg G., Mohammadian G. Loose ends in the differential diagnosis of IBS-like symptoms. Front Med (Lausanne). 2023;10:1141035.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
Специальное инструментальное обследование
Рисунок 3. Гистологическое исследование биоптата, окраска гематоксилин-эозином. Нормальная структура слизистой оболочки с небольшой воспалительной инфильтрацией
Haraikawa M., Shibuya T., Kurosawa T. et al. Differential diagnosis of ulcerative colitis with increased diarrhea; collagenous colitis or irritable bowel syndrome? A case report. J Int Med Res. 2022;50(12):3000605221140686.
Количественный (КОЕ/г) и качественный состав кишечной микрофлоры пациента
| Микроорганизмы | КОЕ/г | Интерпретация |
|---|---|---|
| E. coli с нормальной ферментативной активностью | 107 | Норма |
| E. coli со сниженной ферментативной активностью | 107 | Норма |
| Гемолитическая E. coli | 104 | Норма |
| Bifidobacterium | 108 | Норма |
| Lactobacterium | 106 | Норма |
| Enterococcus | 106 | Норма |
| Условно-патогенные энтеробактерии | 105 | Норма |
- Заключение: микробиологические признаки дисбиоза кишечника не выявлены.
Тактика лечения
- Лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК) и СРК-подобного синдрома однотипно1.
- Нарушение микробиоты кишечника в патогенезе СРК и СРК-подобного синдрома выходит на ведущие позиции1.
- Пациентам с СРК с преобладанием диареи рекомендуется назначение противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры2.
- В плацебо-контролируемых исследованиях эффективность при СРК показал штамм Bifidobacterium longum 35624® (B. longum 35624®)3.
- Минушкин О.Н. Синдром раздраженного кишечника и СРК-подобный синдром: современные представления, диагностика, лечебные подходы. Медицинский Совет. 2023;(13):96-101.
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2024.
- Whorwell P.J., Altringer L., Morel J. et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2006;101:1581-1590.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
На какой срок наиболее целесообразно назначить пациентке пробиотик на основе B. longum 35624®?
4 недели
8 недель
3 месяца с повторными профилактическими курсами (3 × 3)
2 недели
5 недель
Вы ответили неправильно!
Правильный ответ:
3 месяца с повторными профилактическими курсами (3 × 3)
- Отечественные исследователи сравнили эффективность пролонгированного (3 мес.) применения пробиотика Симбиозис Альфлорекс, содержащего штамм Bifidobacterium longum 35624®, с эффективностью обычных курсов (4 и 8 нед.) у пациентов с СРК. Оказалось, что продленный курс приема Bifidobacterium longum 35624® позволяет получить более выраженный клинический ответ в виде уменьшения выраженности симптомов СРК (боль в животе, нарушения стула, метеоризм) и тяжести его течения, а также улучшения качества жизни1,2.
- Также был отмечен «постпробиотический эффект» — продолжение положительного действия пробиотика в течение 30 дней после окончания пролонгированного курса Bifidobacterium longum 35624®. Авторы резюмировали, что с учетом рецидивирующего течения заболевания при СРК целесообразно проведение повторных профилактических курсов приема Bifidobacterium longum 35624® (по схеме 3 × 3)1.
- Соловьева О.И., Некрасова А.С., Топалова Ю.Г. и др. Пролонгированное назначение пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: осознанная необходимость. Терапевтический архив. 2023;95(8):679-685.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):47–5.
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025
Место пробиотика на основе B. longum 35624® в схеме ведения пациента с синдромом раздраженного кишечника (СРК)
- Симбиозис Альфлорекс содержит штамм B. longum 35624®1.
- Добавление к базовой терапии B. longum 35624® в течение одного месяца снижает тяжесть СРК и улучшает качество жизни пациентов, особенно с наиболее тяжелыми формами заболевания2, 3.
- Пролонгированное применение B. longum 35624® позволяет получить более выраженный клинический ответ в виде уменьшения выраженности симптомов СРК (боль в животе, нарушения стула, метеоризм) и тяжести его течения, а также улучшения качества жизни4.
- Симбиозис Альфлорекс СГР №RU.77.99.11.003.R.003788.11.20 от 13.11.2020 ALF202107-CX-03.
- Sabaté J.M., Iglicki F. Effect of Bifidobacterium longum 35624 on disease severity and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2022; 28(7): 732-744.
- Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Мамиева З.А. Результаты многоцентровой наблюдательной программы по изучению влияния Bifidobacterium longum longum 35624® на симптомы и качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника (SAGA). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(5):47–5.
- Соловьева О.И., Некрасова А.С., Топалова Ю.Г. и др. Пролонгированное назначение пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника: осознанная необходимость. Терапевтический архив. 2023;95(8):679-685.
Благодарим Вас за успешное прохождение данного материала!
№ПМ-RX-2025-02-029 от 18.02.2025