КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ротавирусная инфекция
ПМ-RX-2024-08-137
Анамнез заболевания:
- Со слов матери, заболела остро, 22.02.2024.
- Вечером — повышение температуры до 38,3 °С, двукратная рвота. Мама давала парацетамол.
- Утром 23.02.2024 появился частый жидкий стул (до 8 раз в сутки), вялость, слабость, снижение аппетита. Стул был жидкий, обильный, водянистый, зеленоватого цвета, с резким запахом, без примеси крови и слизи.
- Подобное состояние в анамнезе — впервые. За день до болезни были в гостях у родственников, где было много детей (среди детей есть заболевшие).
- При опросе было выяснено, что накануне заболевания ребенок употреблял картофельное пюре, куриное филе, овсяную кашу, несколько яблок, кефир.
- Самостоятельно мама давала полисорб.
- В связи с отсутствием положительной динамики к вечеру была вызвана бригада скорой помощи. Ребенок был доставлен в детскую инфекционную больницу с диагнозом «острая кишечная инфекция».
Из анамнеза жизни:
- Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности. Родилась на сроке 39 недель с весом 3880 г и оценкой 8 по шкале Апгар. Выписана из роддома на 5-й день. До 6 месяцев находилась на естественном вскармливании. С 6-месячного возраста — на искусственном. Получала кисломолочные смеси. Прикормы введены по возрасту, в срок.
- Растет и развивается соответственно возрастным нормам, с 2,5 лет посещает детский сад.
- Из перенесенных заболеваний — ОРВИ, операций не было.
- Отец и мать здоровы, наследственных патологий не выявлено.
- Привита по графику.
- Аллергические реакции не отмечают.
- Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Посещает детский сад.
При осмотре в приемном отделении (на 2-й день болезни, 23.02.2024):
- При объективном осмотре состояние средней степени тяжести, вялая, капризная, пьет неохотно, t — 38,8 °С.
- Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тургор тканей снижен.
- Язык сухой, обложен белым налетом, губы сухие, умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки.
- Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 150 ударов в минуту.
- Живот умеренно вздут, урчит во всех отделах.
- Печень и селезенка не увеличены.
- За прошедшие сутки рвота — 8 раз, стул — 12 раз.
- Диурез снижен.
- Вес при поступлении 13 кг (до заболевания — 14 кг, потеря массы тела — 7%). Рост 93 см. Правильного, нормостенического телосложения, удовлетворительного физического развития.
ПМ-RX-2024-08-137
Какой диагноз наиболее вероятен?
Выберите один вариант ответа
Правильный ответ:
Дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных диарей
- Colomba C., De G.S., Giamanco G.M. et al. Viral gastroenteritis in children hospitalized in Sicily, Italy. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Deseases. 2006;25: 570-5.
ПМ-RX-2024-08-137
Диагноз при поступлении:
- Острая кишечная инфекция неуточненной (предположительно вирусной) этиологии, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза — острое начало заболевания с повышения t до 38,3 °С, повторной рвоты, обильного водянистого стула желто-зеленого цвета.
Показания к госпитализации:
- среднетяжелое течение. Токсикоз с эксикозом II степени.
ПМ-RX-2024-08-137
Как подтвердить этиологический диагноз?
Выберите один вариант ответа
Правильный ответ:
Рекомендуется у всех пациентов проведение этиологической диагностики: определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий, молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gt.A), определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий методом ПЦР, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус [9-11].
- Клинические рекомендации Ротавирусный гастроэнтерит у детей, 2023 г.
ПМ-RX-2024-08-137
Результаты лабораторного обследования
- Нb — 134 г/л
- эр. — 4,86 × 1012/л
- лейк. — 8,0 × 109/л
- EO — 2%
- нейтроф. — 42% (П — 3%, C — 39%)
- лимф. — 50%
- моноц. — 6%
- СОЭ — 10 мм/ч
- цвет соломенно-желтый, прозрачная
- реакция мочи — кислая
- относительная плотность — 1,025
- белок, лейкоциты отриц.
- эпителий плоский — 0–1 в поле зрения
- общий белок — 71,0 г/л
- общий билирубин — 10,0
- глюкоза — 3,17 ммоль/л
- мочевина — 4,24 ммоль/л
- альфа-амилаза — 10 ед/л
- калий — 3,86 ммоль/л
- натрий — 141,5 ммоль/л
- хлориды — 107,0 ммоль/л
- умеренное количество непереваренной клетчатки, нейтрального жира и мышечных волокон
- яйца глистов, простейшие — не обнаружены
- в посевах испражнений: патогенные микробы не обнаружены
- с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном — отрицательная
- обнаружен Rotavirus
Шкалы H.F. Clark и Vesikari помогают оценить тяжесть течения острого гастроэнтерита по клинической картине заболевания
- 1. Ермоленко К.Д. и др. // Журнал инфектологии. – 2018. – №10 (4). – С.64–71.
Шкала дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale)
- Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(3):12-20. https://doi.org/10.15690/vsp.v13i3.1023
ПМ-RX-2024-08-137
По совокупности клинических и лабораторных данных ребенку установлен диагноз:
Основной:
- ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма.
Осложнение:
- токсикоз I степени, эксикоз II степени.
Ребенку проводилась следующая терапия:
- Режим — палатный.
- Диета: дробное питание (6–8 раз/сутки) с уменьшением суточного объема пищи на 20–30% в течение 2–3 дней.
- уменьшение воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта
- нормализация двигательной и всасывательной функции кишечника
- умеренное щажение слизистой желудочно-кишечного тракта
- продукты и блюда, усиливающие гниение и брожение в кишечнике
- резко стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение и раздражающие печень
- блюда протертые и измельченные, сваренные в воде или на пару
- горячие и холодные блюда
После выведения ребенка из эксикоза необходим режим питания — 5–6 раз в сутки.
ПМ-RX-2024-08-137
Выберите медикаментозную терапию для этого пациента:
Выберите один вариант ответа
Правильный ответ:
Рекомендуется:
- Назначение оральной регидратации с целью восстановления водно-электролитного баланса (с учетом возраста детей и массы тела). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)
- Проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)
- Назначение адсорбирующих кишечных препаратов с цитомукопротективным действием с целью проведения патогенетической терапии (с учетом возраста детей и показаний). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
- Назначение противодиарейных препаратов на основе смектита диоктаэдрического в возрастных дозировках. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)
- Назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии (с учетом возраста детей и показаний). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)
- При тяжелой степени тяжести РВГЭ или при наличии сопутствующих заболеваний назначение противовирусных средств. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
- Клинические рекомендации Ротавирусный гастроэнтерит у детей, 2023 г.
ПМ-RX-2024-08-137
Ребенку проводилась следующая терапия:
1. Регидратация:
- Пероральная регидратация — раствор декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат, рисовый отвар, морс, кисель, вода, компот (жидкости вводить дробно, по 1 чайной ложке каждые 5–7 минут).
- Учитывая, что у ребенка выражена интоксикация, сопровождающаяся рвотой, подключена парентеральная регидратация: глюкоза и солевые растворы внутривенно капельно.
- Продолжительность регидратации — до прекращения потерь жидкости.
- Далее — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости.
2. Энтеросорбенты:
- смектит диоктаэдрический — 1 пакетик (3 г) 2 раза в сутки.
3. Пробиотики:
- Энтерол® 1 пакетик (250 мг) в сутки.
4. На 3–4-й день болезни в период расширения диеты
- Панкреатин 100 000 ЕД/сут
Почему нужны пробиотики в терапии ОКИ?
- Пробиотические микроорганизмы колонизируют желудочно-кишечный тракт и ограничивают избыточный рост патогенных бактерий, а конкуренция за рецепторы уменьшает адгезию патогенных бактерий и диареегенных вирусов [1].
- Пробиотики модулируют иммунный ответ в ЖКТ, взаимодействуя с рядом рецепторов на эпителиальных клетках кишечника, M-клетках и дендритных клетках [2, 3].
- Пробиотики также влияют на системный иммунный ответ посредством взаимодействия с иммунной системой слизистых [2, 3].
- Известно, что добавление пробиотиков к регидратационной терапии у детей до 5 лет уменьшает продолжительность диареи на 1 день (18 исследований) [4].
- Пробиотики рекомендуется назначать в составе комплексной стартовой терапии в более ранние сроки и независимо от этиологии заболевания. Кроме того, данная группа препаратов показана всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления микробиоценоза ЖКТ [5].
- 1. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Shamir R, Vandenplas Y, Weizman Z. Working Group for Probiotics and Prebiotics /on Behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics Use of Probiotics for Management of Acute Gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN. JPGN, 2014 April, 58(4): 531-9. doi: 10.1097/MPG.0000000000000320
- 2. West NP, Pyne DB, Peake JM, Cripps AW. Probiotics, immunity and exercise: a review. Exerc Immunol Rev, 2009; 15: 107-26.
- 3. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine — impact for probiotics. Ann Nutr Metab, 2010, 57(Suppl.): 6-9.
- 4. Allen S, Martinez E, Gregorio G et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (Review), 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. http://www.thecochranelibrary.com.
- 5.Козловский А.А. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ // Медицинские новости. 2021. №7 (322). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rotavirusnaya-infektsiya-u-detey-3 (дата обращения: 21.08.2024).
На современном этапе все пробиотические штаммы можно разделить на три группы:
Пробиотики с положительной рекомендацией
- Lactobacillus GG
- Saccharomyces boulardii
- Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730)
- термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB
Пробиотики с отрицательной рекомендацией
- Enterococcus faecium SF-68
- Bacillus clausii (O/C84, N/R84, T84, SIN84)
Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности
- E. coli Nissle 1917
- L. acidophilus
- L. acidophilus rhamnosus
- L. paracasei ST11
- L. acidophilus
- L. rhamnosus
- B. longum
- B. lactis Bb12
- Str. thermophiles TH3 и др.
Однако продолжается изучение данных пробиотических штаммов, поэтому они являются кандидатами на включение в рекомендации.
- Szajewska H, BerniCanani R, Domellof M, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Lo Vecchio A, Mihatsch WA, Mosca A, Orel R, Salvatore S, Shamir R, van den Akker CHP, van Goudoever JB, Vandenplas Y, Weizman Z; ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J PediatrGastroenterol Nutr. 2023 Feb 1;76(2):232-247. doi: 10.1097/MPG.0000000000003633. Epub 2022 Oct 11. PMID: 36219218.
ПМ-RX-2024-08-137
Почему Энтерол®?
ЭНТЕРОЛ® — это оригинальный2 лекарственный препарат на основе Saccharomyces boulardii CNCM I-745®, который производится во Франции. Аналогов в России нет.
ПЕРВООТКРЫВАТЕЛИ ПРОБИОТИКОВ
Уникальны2, как отпечаток пальца
- Род: Saccharomyces
- Вид: boulardii
- Наименование штамма: CNCM I-745
Сахаромицеты буларди CNCM I-745
- Микроорганизм хранится в международных органах по депонированию микроорганизмов в институте Пастера во Франции
- 1. Данные о назначениях гастроэнтерологов и педиатров при диагнозе «кишечные инфекции (А00-А09)» в 4 кв. 2022г., согласно исследованию PrindexTM «Мониторинг назначений врачей», проведенному ООО «Ипсос Комкон» в 17 городах РФ.
- 2. https://www.saccharomycesboulardii.com/
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ SACCHAROMYCES BOULARDII CNCM I-745
- L. McFarland, WJG; 2010,16, 2202-22
Эффективность и безопасность Saccharomyces boulardii при острой ротавирусной диарее: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование в развивающейся стране
Цель:
Изучить эффективность и безопасность Saccharomyces boulardii при острой детской ротавирусной диарее.
Методика:
Дети (от 3 месяцев до 5 лет) с определенной ВОЗ острой водянистой диареей и положительным результатом кала на ротавирус (n = 60) были рандомизированы в группы вмешательства (n = 30) и контрольную (n = 30). Группа вмешательства получала Saccharomyces boulardii (500 мг/сут) в течение 5 дней.
Результаты:
Средняя продолжительность диареи была значительно короче в группе вмешательства (60 часов против 89 часов; 95% ДИ: от -41,2 до -16,8). Значительно более короткая продолжительность госпитализации (74 часа против 91 часа; 95% ДИ: от -33,46 до -0,54) также наблюдалась в группе вмешательства.
Выводы:
Настоящее исследование показало, что Saccharomyces boulardii эффективен и безопасен при острой ротавирусной диарее.
- Das S, Gupta PK, Das RR. Efficacy and Safety of Saccharomyces boulardii in Acute Rotavirus Diarrhea: Double Blind Randomized Controlled Trial from a Developing Country. J Trop Pediatr. 2016 Dec;62(6):464-470. doi: 10.1093/tropej/fmw032. Epub 2016 Jun 9. PMID: 27283364.
Эффективность и безопасность Saccharomyces boulardii для лечения острого гастроэнтерита в педиатрической популяции: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Цель:
Изучить эффективность и безопасность Saccharomyces boulardii для лечения острого гастроэнтерита у детей в возрасте до 5 лет. Материал и методы. Два независимых исследователя извлекли литературу из PubMed, OVID, Embase, ScienceDirect и других баз данных.
Методика:
В этот метаанализ было включено 10 статей, в общей сложности 1282 ребенка с острым гастроэнтеритом.
Результаты:
Применение Saccharomyces boulardii у детей с острым гастроэнтеритом может эффективно сократить продолжительность диареи (РС = 19,70, 95% ДИ: -24,87, 14,52) и сократить продолжительность госпитализации (РС = -0,91, 95% ДИ: -1,28, -0,54). По сравнению с контрольной группой, ОР продолжающейся диареи был достоверно ниже в группе лечения после 1 дня лечения (ОР = −0,31, 95% ДИ: 0,59, 0,03) и 3 дней лечения (ОР = 0,52, 95% ДИ: 0,41, 0,66). Кроме того, лечение Saccharomyces boulardii снижало среднее число диареи через 3 дня лечения примерно на 1,03 (РС = -1,03, 95% ДИ: -1,53, -0,53).
Заключение
Применение пробиотика Saccharomyces boulardii позволяет значительно улучшить симптомы диареи у детей с острым гастроэнтеритом и сократить продолжительность симптомов диареи и время госпитализации.
- Fu H, Li J, Xu X, Xia C, Pan Y. Effectiveness and Safety of Saccharomyces Boulardii for the Treatment of Acute Gastroenteritis in the Pediatric Population: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Comput Math Methods Med. 2022 Sep 20;2022:6234858. doi: 10.1155/2022/6234858. PMID: 36176742; PMCID: PMC9514928.
Использование S. boulardii для лечения острой диареи у детей
Результаты:
- Feizizadeh S. et al. Pediatrics 2014;134:176-191.
Метаанализ 23 РКИ, в которых сообщалось о продолжительности диареи, показал, что Saccharomyces boulardii уменьшает продолжительность диареи на 1,06 дня ([-1,32, -0,79] по сравнению с плацебо или без вмешательства; высокая гетерогенность [I2 = 90%])
-1,06 дня диареи против плацебо и отсутствия вмешательств
- Szajewska, Hania, Maciej Kołodziej, and Bartłomiej M. Zalewski. "Systematic review with meta‐analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children—a 2020 update." Alimentary Pharmacology & Therapeutics (2020).
Saccharomyces boulardii CNCM I-745 при лечении острого гастроэнтерита у детей
Уменьшает длительность диареи по сравнению с контролем (-1,06 дня)
Sb показывает высокий терапевтический эффект на 2, 3 и 4-й дни:
Рвота — 6 РКИ (n = 792) показали снижение дней рвоты по сравнению с контролем (-0,42 дня)
Sb сократил длительность госпитализации на -0,85 дня по сравнению с контролем (8 РКИ, n = 999, очень низкое качество доказательств)
- Szajewska, Hania, Maciej Kołodziej, and Bartłomiej M. Zalewski. "Systematic review with meta‐analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children—a 2020 update." Alimentary Pharmacology & Therapeutics (2020).
SACCHAROMYCES BOULARDII CNCM I-745 включен в международные рекомендации
SACCHAROMYCES BOULARDII включен в национальные рекомендации
Штамм SACCHAROMYCES BOULARDII включен в клинические рекомендации «Ротавирусный гастроэнтерит у детей»
Рекомендуется назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с РВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) [29-31].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) назначаются
в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая
эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S.
boulardii, Lactobacillus GG. Противодиарейные микроорганизмы рекомендуется назначать как в острую фазу болезни, так и в фазу реконвалесценции [29-31].
- https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/755_1
Энтерол® — универсальное1 противодиарейное средство и уникальный2 небактериальный пробиотик
Энтерол® сочетает в себе свойства трех препаратов:
ПРОТИВОМИКРОБНОГО:
воздействует на причину диареи и снижает воспаление в кишечнике3–5;
ЭНТЕРОСОРБЕНТА:
не замедляет работу кишечника, выводит возбудителей диареи и их токсины, снижая интоксикацию3–5;
ПРОБИОТИКА:
способствует сохранению и восстановлению здоровой микробиоты кишечника3–5.
- 1. Универсальное, так как предназначен для профилактики и лечения диареи любой этиологии
- 2. Уникальный, так как Энтерол® - единственный лекарственный препарат на основе Сахаромицет буларди Согласно ГРЛС на дату 06.03.2024 https://grls.rosminzdrav.ru/
- 3. ИМП лекарственного препарата Энтерол® РУ ЛП-002433 от 10.10.2019, РУ ЛП-№(002853)-(РГ-RU) от 24.07.2023; РУ П N011277 от 29.09.2020 ; ЛП-№(005895)-(РГ-RU) от 24.06.20244.
- 4. Szajewska H, Kołodziej M, Zalewski BM. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children-a 2020 update. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Apr;51(7):678-688. doi: 10.1111/apt.15659. Epub 2020 Feb 13. PMID: 32056266.
- 5. McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol. 2010 May 14;16(18):2202-22. doi: 10.3748/wjg.v16.i18.2202. PMID: 20458757; PMCID: PMC2868213.
ПМ-RX-2024-08-137
Уважаемый коллега, благодарим за прохождение клинического случая!
ПМ-RX-2024-08-137