Рецидивирующий острый средний отит – это 3 или более отдельных эпизодов острого среднего отита (ОСО) в течение 6 месяцев или 4 и более эпизода за период 12 месяцев. ОСО – часто встречающееся заболевание во взрослой и детской практике, и в 50% случаев носит рецидивирующий характер.¹

Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха¹, также может приводить к развитию стойкой перфорации барабанной перепонки, формированию холестеатомы, рубцовым изменениям, что может привести к ухудшению восприятия речи, задержке речевого развития и трудностям социализации ребенка.²

Основным этиологическим фактором является воздействие на слизистую оболочку среднего уха инфекционного агента, основным патогенетическим механизмом – развитие дисфункции слуховой трубы (нарушений дренажной и вентиляционной функции) вследствие ее обтурации за счет воспаления, вторичного отека, гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки и глотки.¹,³

Наиболее распространенными возбудителями РОСО являются Streptococcus pneumoniae (до 50% случаев) и Haemophilus influenzae (нетипируемая) (до 45% случаев), от 3—10% случаев вызваны Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes.
На долю Staphylococcus aureus приходится 1—5%.²

Наиболее значимыми факторами риска РОСО у детей могут служить: раннее посещение ДДУ, отягощенный аллергоанамнез, патология беременности, смешанное или искусственное вскармливание на первом году жизни, частые заболевания ВДП, отягощенная наследственность по РСО, курение в семье, наличие братьев, сестер.⁴

У взрослых частота развития ОСО увеличивается при наличии сопутствующих патологий:

• вирусные инфекции
• аденоиды и другие хронические заболевания верхних дыхательных путей
• сахарный диабет
• ожирение и другое⁵⁻⁶

В основе клинической картины ОСО во всех возрастных группах лежит остро начавшаяся боль в ухе (оталгия) на фоне воспалительных изменений барабанной перепонки: гиперемия, выбухание, снижение подвижности при отопневмоскопии. Возможно повышение температуры. У детей также могут отмечаться возбуждение, раздражительность, рвота и понос. При наступлении постперфоративной стадии отмечается оторея.¹

Лечение пациентов с РОСО должно быть комплексным и направлено не только на ликвидацию текущего обострения, но и на профилактику рецидивов заболевания.

1. Согласно последним клиническим рекомендациям, при рецидивирующем течении ОСО рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента при наличии по данным анамнеза 3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года.
   • Препарат первой линии антибактериальной терапии ОСО - амоксициллин (если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, отсутствует гнойный конъюнктивит и непереносимость аминопенициллинов).
   
   Пациентам с ЗОСО (затянувшимся средним отитом) и РОСО рекомендовано начинать лечение с перорального приема препаратов амоксициллин + клавулановая кислота или цефиксима.
   • Препараты второй линии при отсутствии достаточного клинического эффекта от амоксициллина в течение трех дней – защищенные пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения.
   • В случае не анафилактической аллергии на пенициллины – цефиксим или цефуроксим.
   • Препараты третьей линии или при аллергии на пенициллины и цефалоспорины – макролиды.
   
   Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные (ко-тримоксазол).
   Сроки терапии определяются индивидуально, обычно при РОСО они более длительные.¹
2. Для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции, либо при повышении температуры тела выше 38,5°С рекомендовано назначение системных форм НПВП разово. У детей до 6 лет возможно использование только парацетамола или ибупрофена.
   
   
3. Для максимально быстрого купирования/уменьшения выраженности оталгии рекомендовано проведение местной анальгезирующей терапии. С данной целью резонно использовать только комбинацию лидокаин + феназон в форме выпуска ушные капли (код АТХ: S02DA30 лекарственный препарат Отипакс®).¹ Комбинация феназон + лидокаин сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность. Согласно данным исследований отмечается значительный анальгезирующий и противовоспалительный эффект уже через 5 минут с момента применения, а практически полное устранение болевого синдрома наступает уже через 15–30 минут.⁵
   
   
4. С целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы) рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков и отхаркивающих муколитиков.¹
   
   
5. Детям рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии с помощью изотонического раствора морской воды с целью туалета полости носа.¹
   

Пациент, 11 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, заложенность, «хлюпанье», боли и заложенность в ушах, усиливающиеся при глотании. Ребенок часто болеет ОРВИ.
Отягощенный анамнез по ОСО: за последние 8 месяцев перенесено 3 эпизода.

При осмотре эндоскопом в носу слизистая воспалена и отечна, отделяемое густое, слизисто-гнойное, обильное. Отмечается умеренная девиация носовой перегородки влево, в носоглотке аденоиды 2–3-й степени с явлениями воспаления, тубарные валики утолщены и воспалены, в ротоглотке отмечено затекание по задней стенке с явлениями фарингита. При осмотре ушей выявлена значительная втянутость барабанных перепонок с явлениями воспаления. На аудиограмме отмечен костно-воздушный интервал 15–20 дБ, на тимпанограмме типа С – с двух сторон. Поставлен диагноз «Двусторонний острый средний отит. Рецидивирующее течение»

Была назначена системная и топическая терапия:

• амоксициллина/клавуланат курсом 7 дней
• промывание полости носа нормализованным раствором морской соли,
• деконгестанты,
• перорально муколитики сроком 7 дней.

Выбор антибиотика – защищенного пенициллина продиктован рецидивирующим течением заболевания.
Для купирования ушных болей и заложенности назначены комбинированные ушные капли (Отипакс®) по 3–4 капли 3 раза в день в оба уха в течение 7 дней. На фоне проводимой терапии отмечен регресс симптомов и значительная положительная динамика при повторном осмотре через неделю. Пересмотра назначенной терапии не потребовалось.

Пациент, 27 лет. Обратился с жалобами на боль и заложенность в левом ухе в течение последних трех дней.
Отмечал повышение температуры к вечеру до 38°С, самостоятельно принимал ибупрофен для снижения температуры и купирования боли.

Из анамнеза: сезонный аллергический ринит, перенесенное ОРЗ месяц назад, сопровождавшийся двусторонним ОСО.
Для терапии пациент принимал антибиотики (амоксициллин)

По совокупности клинических, лабораторных, рентгенологических данных пациенту установлен диагноз:
Острый левосторонний катаральный средний отит.

Пациенту назначена комплексная терапия:

• амоксициллина/клавуланат 875/125 мг 2 раза в сутки курсом 10 дней
• ибупрофен 400 мг при повышении температуры выше 38°С
• деконгексанты
• муколитики
• промывание полости носа изотоническим раствором
• ушные капли Отипакс® по 4 капли 3 раза в день в левое ухо в течение 7 дней.

Выбор антибиотика – защищенного пенициллина продиктован предшествующим приемом амоксициллина в последние 30 дней и рецидивирующим течением заболевания.

При повторном осмотре через 7 дней отмечен регресс симптомов как субъективных (головная боль, оталгия, шум и заложенность в ухе), так и объективных данных (температурные реакции, изменение цвета и инфильтрации барабанной перепонки).